Tarkista selaimen asetuksista, että JavaScript ja evästeet ovat käytössä.

Mikäli JavaScript on käytössä, mutta jokin selainlaajennus estää sen lataamisen, poista selainlaajennus käytöstä.

Tietokanta paljastaa yli miljoona terveydenhuollon vaaratilannetta – naisen kuolema jalkaleikkaukseen nosti potilasturvallisuuden esille

Nimettömät vaaratilanneilmoitukset ovat jääneet aiemmin yksikön sisäisiksi

Kotimaa
 
Anni Reenpää / lehtikuva
Potilasturvallisuustieto on Suomessa hajallaan eri viranomaisten ja toimijoiden välillä, eikä ole kansallista toimijaa, jolla olisi tarkka tilannekuva maan potilasturvallisuudesta.
Potilasturvallisuustieto on Suomessa hajallaan eri viranomaisten ja toimijoiden välillä, eikä ole kansallista toimijaa, jolla olisi tarkka tilannekuva maan potilasturvallisuudesta. Kuva: Anni Reenpää / lehtikuva
Fakta

Potilasturvallisuus julkisuudessa

 Huhtikuussa uutisoitiin siitä, miten Huslabin hoitaja otti verinäytteitä käytetyillä neuloilla.

 Valvira tutkii hoitovirheenä tapausta, jossa vastasyntynyt vauva kuoli maaliskuussa Kätilöopiston sairaalassa. Valviralla on käsittelyssä neljä epäiltyä hoitovirhettä, joissa vauva on menehtynyt synnytyssairaalassa.

 Viitisen vuotta sitten paljastui kaksi valelääkäriä. Toinen heistä oli Esa Antero Laiho, joka tuomittiin kesäkuussa pitkään vankeusrangaistukseen ja yli miljoonan euron korvauksiin.

Terveydenhoidon vaaratilanneilmoitusjärjestelmä avataan tämän vuoden aikana kansalliseksi tietokannaksi, mikä helpottaa hoidossa toistuvien virheiden tunnistamista.

Potilasturvallisuus voi parantua huomattavasti järjestelmään kirjattujen yli miljoonan vaaratilanteen kartoituksella.

Potilasturvallisuus nousi keskusteluun keskiviikkona, kun Länsi- ja Sisä-Suomen aluehallintovirasto kertoi, että Dextran Koskisairaalassa Tampereella on tapahtunut epäilty hoitovirhe. Alle 30-vuotias nainen kuoli leikkauksen jälkeen.

Syyksi epäillään sairaalan puudutusneulasta tullutta infektiota. Poliisi tutkii tapausta kuolemansyyntutkintana.

Haipro-järjestelmään on merkitty yli miljoona nimetöntä vaaratilanneilmoitusta. Järjestelmä on ollut toiminnassa vuodesta 2007, ja sitä käytetään lähes kaikissa terveydenhoidon yksiköissä. Tiedot ovat aiemmin olleet vain sen yksikön käytössä, jossa mahdollinen vaaratilanne on tapahtunut.

Tarkoituksena on kirjata hoitoyksiköissä tapahtuneita vaaratilanteita. Myös potilas voi tehdä matalalla kynnyksellä ilmoituksen vaarallisesta tilanteesta.

”Järjestelmän voima on tapahtumakuvauksissa, jotka eivät ole tilastoja vaan tarinoita. Vaaratilanteen läpikäyminen yksikön sisällä on tehokas keino muuttaa toimintatapoja”, kertoo lääkintöneuvos Timo Keistinen sosiaali- ja terveysministeriöstä.

Haipron käyttö on yksi osa terveydenhoitoyksikköjen toimintakulttuurin muutoksessa. Toimintakulttuurin muutos on ollut tärkeässä asemassa potilasturvallisuuden kehittämisessä.

”Yksiköiden toimintakulttuuri on muuttunut, eli haittatapahtumat tunnistetaan aiempaa paremmin. Potilasturvallisuudesta myös puhutaan aiempaa enemmän julkisuudessa, sillä toimintayksiköt viestivät näistä asioista aiempaa avoimemmin”, sanoo lääkintöneuvos Markus Henriksson Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirastosta Valvirasta.

Kaikki Haiproon ilmoitetut tapaukset eivät ole hoitovirheitä tai tapaturmia, vaan mukana on myös läheltä piti -tilanteita. Matalan kynnyksen järjestelmä sai innoituksensa ilmailusta.

”Lentoturvallisuuteen kuuluu, että kaikki läheltä piti -tilanteetkin käydään läpi”, Keistinen sanoo. Hän on Potilasturvallisuusyhdistyksen varapuheenjohtaja.

Yhdistys on järjestänyt yksikkökohtaiset ilmoitukset yhdeksi tietokannaksi. Yhteinen tietokanta mahdollistaa esimerkiksi sen, että tutkijat voivat kartoittaa virheitä, jotka toistuvat eri yksiköissä samankaltaisina.

Haipro-järjestelmä ei ole henkilörekisteri, vaan kaikki vaaratilanteet kirjataan siihen ilman potilaiden tunnistetietoja. Tämä mahdollistaa matalan ilmoituskynnyksen mutta estää vertailevan tutkimuksen. Haipro on jatkossa esimerkiksi tutkijoiden käytössä.

”Tietoja ei voi tietenkään verrata vaikkapa potilaskertomuksiin eikä Potilasvakuutuskeskuksen potilasvahinkoilmoituksiin”, Keistinen sanoo.

Potilasturvallisuustieto on Suomessa hajallaan eri viranomaisten ja toimijoiden välillä. Maassa ei ole kansallista toimijaa, jolla olisi tarkka tilannekuva maan potilasturvallisuudesta.

”Se on potilasturvallisuustyön suuri puute”, Henriksson myöntää.

Koska keskitetty tieto puuttuu, Suomessa on vaikea tehdä arviota hoitovirheisiin kuolleiden määrästä. Muiden maiden tietojen perusteella kuolemia on arvioitu olevan Suomessa vuosittain 700–1 400.

Henriksson korostaa, että suomalainen potilasturvallisuus on kuitenkin esimerkiksi potilasvahinkoilmoitustilastojen valossa pysynyt ennallaan tai hieman kohentunut viime vuosina.

Potilasvakuutuskeskukseen tulevien vahinkoilmoitusten määrä on pysynyt lähes samana viisi vuotta. Potilasvakuutuskeskus sai viime vuonna 8 200 kantelua hoitovirheistä. Kanteluista vajaa kolmasosa luokiteltiin hoitovahingoksi ja korvattiin. Viime vuonna keskus korvasi 2 300 potilasvahinkoa ja toissa vuonna reilut 2 400.

”Pitää ottaa huomioon, että hoitotapahtumien määrä varsinkin erikoissairaanhoidon puolella on kasvanut huomattavasti. Väestö voi saada julkisuudessa olleista tapauksista väärän käsityksen, että kaikki on todella huonosti, kun tällaista tapahtuu. Valvojan näkökulmasta potilasturvallisuus on jopa parantunut”, Henriksson sanoo.

Oikaisu 8.9 kello 18.35: Korvattuja hoitovirheitä koskeneet luvut olivat aiemmin virheelliset. Viime vuonna keskus korvasi 2 300 potilasvahinkoa ja toissa vuonna reilut 2 400.

Tämä aihe on kiinnostava, haluaisin lisää tällaisia uutisia!

Kiitos mielipiteestäsi!

Luitko jo nämä?

Uusimmat