Kotimaa

Tietokanta paljastaa yli miljoona terveydenhuollon vaaratilannetta – naisen kuolema jalkaleikkaukseen nosti potilasturvallisuuden esille

Nimettömät vaaratilanneilmoitukset ovat jääneet aiemmin yksikön sisäisiksi

Terveydenhoidon vaaratilanneilmoitusjärjestelmä avataan tämän vuoden aikana kansalliseksi tietokannaksi, mikä helpottaa hoidossa toistuvien virheiden tunnistamista.

Potilasturvallisuus voi parantua huomattavasti järjestelmään kirjattujen yli miljoonan vaara­tilanteen kartoituksella.

Potilasturvallisuus nousi keskusteluun keskiviikkona, kun Länsi- ja Sisä-Suomen aluehallintovirasto kertoi, että Dextran Koskisairaalassa Tampereella on tapahtunut epäilty hoitovirhe. Alle 30-vuotias nainen kuoli leikkauksen jälkeen.

Syyksi epäillään sairaalan puudutusneulasta tullutta infektiota. Poliisi tutkii tapausta kuolemansyyntutkintana.

Haipro-järjestelmään on merkitty yli miljoona nimetöntä vaaratilanneilmoitusta. Järjestelmä on ollut toiminnassa vuodesta 2007, ja sitä käytetään lähes kaikissa terveydenhoidon yksiköissä. Tiedot ovat aiemmin olleet vain sen yksikön käytössä, jossa mahdollinen vaaratilanne on tapahtunut.

Tarkoituksena on kirjata hoitoyksiköissä tapahtuneita vaaratilanteita. Myös potilas voi tehdä matalalla kynnyksellä ilmoituksen vaarallisesta tilanteesta.

”Järjestelmän voima on tapahtumakuvauksissa, jotka eivät ole tilastoja vaan tarinoita. Vaara­tilanteen läpikäyminen yksikön sisällä on tehokas keino muuttaa toimintatapoja”, kertoo lääkintöneuvos Timo Keistinen sosiaali- ja terveysministeriöstä.

Haipron käyttö on yksi osa terveydenhoitoyksikköjen toimintakulttuurin muutoksessa. Toimintakulttuurin muutos on ollut tärkeässä asemassa potilasturvallisuuden kehittämisessä.

”Yksiköiden toimintakulttuuri on muuttunut, eli haittatapahtumat tunnistetaan aiempaa paremmin. Potilasturvallisuudesta myös puhutaan aiempaa enemmän julkisuudessa, sillä toimintayksiköt viestivät näistä asioista aiempaa avoimemmin”, sanoo lääkintöneuvos Markus Henriksson Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirastosta Valvirasta.

Kaikki Haiproon ilmoitetut tapaukset eivät ole hoitovirheitä tai tapaturmia, vaan mukana on myös läheltä piti -tilanteita. Matalan kynnyksen järjestelmä sai innoituksensa ilmailusta.

”Lentoturvallisuuteen kuuluu, että kaikki läheltä piti -tilanteetkin käydään läpi”, Keistinen sanoo. Hän on Potilasturvallisuus­yhdistyksen varapuheenjohtaja.

Yhdistys on järjestänyt yksikkökohtaiset ilmoitukset yhdeksi tietokannaksi. Yhteinen tietokanta mahdollistaa esimerkiksi sen, että tutkijat voivat kartoittaa virheitä, jotka toistuvat eri yksiköissä samankaltaisina.

Haipro-järjestelmä ei ole henkilörekisteri, vaan kaikki vaara­tilanteet kirjataan siihen ilman potilaiden tunnistetietoja. Tämä mahdollistaa matalan ilmoituskynnyksen mutta estää vertailevan tutkimuksen. Haipro on jatkossa esimerkiksi tutkijoiden käytössä.

”Tietoja ei voi tietenkään verrata vaikkapa potilaskertomuksiin eikä Potilasvakuutuskeskuksen potilasvahinkoilmoituksiin”, Keistinen sanoo.

Potilasturvallisuustieto on Suomessa hajallaan eri viranomaisten ja toimijoiden välillä. Maassa ei ole kansallista toimijaa, jolla olisi tarkka tilannekuva maan potilasturvallisuudesta.

”Se on potilasturvallisuustyön suuri puute”, Henriksson myöntää.

Koska keskitetty tieto puuttuu, Suomessa on vaikea tehdä arviota hoitovirheisiin kuolleiden määrästä. Muiden maiden tietojen perusteella kuolemia on arvioitu olevan Suomessa vuosittain 700–1 400.

Henriksson korostaa, että suomalainen potilasturvallisuus on kuitenkin esimerkiksi potilas­vahinkoilmoitustilastojen valossa pysynyt ennallaan tai hieman kohentunut viime vuosina.

Potilasvakuutuskeskukseen tulevien vahinkoilmoitusten määrä on pysynyt lähes samana viisi vuotta. Potilasvakuutuskeskus sai viime vuonna 8 200 kantelua hoitovirheistä. Kanteluista vajaa kolmasosa luokiteltiin hoitovahingoksi ja korvattiin. Viime vuonna keskus korvasi 2 300 potilasvahinkoa ja toissa vuonna reilut 2 400.

”Pitää ottaa huomioon, että hoitotapahtumien määrä varsinkin erikoissairaanhoidon puolella on kasvanut huomattavasti. Väestö voi saada julkisuudessa olleista tapauksista väärän käsityksen, että kaikki on todella huonosti, kun tällaista tapahtuu. Valvojan näkökulmasta potilasturvallisuus on jopa parantunut”, Henriksson sanoo.

Oikaisu 8.9 kello 18.35: Korvattuja hoitovirheitä koskeneet luvut olivat aiemmin virheelliset. Viime vuonna keskus korvasi 2 300 potilasvahinkoa ja toissa vuonna reilut 2 400.

Potilasturvallisuus julkisuudessa

 Huhtikuussa uutisoitiin siitä, miten Huslabin hoitaja otti verinäytteitä käytetyillä neuloilla.

 Valvira tutkii hoitovirheenä tapausta, jossa vastasyntynyt vauva kuoli maaliskuussa Kätilöopiston sairaalassa. Valviralla on käsittelyssä neljä epäiltyä hoitovirhettä, joissa vauva on menehtynyt synnytyssairaalassa.

 Viitisen vuotta sitten paljastui kaksi valelääkäriä. Toinen heistä oli Esa Antero Laiho, joka tuomittiin kesäkuussa pitkään vankeusrangaistukseen ja yli miljoonan euron korvauksiin.

    Seuraa uutisia tästä aiheesta

  • Hoitovirhe
  • Sosiaali- ja terveydenhuolto

Kommentit

    Ei vielä kommentteja. Kirjoita ensimmäinen.

    Näytä lisää
    Luetuimmat
    1. 1

      Halla-aho kirjoitti Facebookiin, toimittajaa kohtasi viharyöppy – poliisi tutkii tapausta ja vetoaa: ”Jäitä hattuun, suomalaiset”

    2. 2

      Turun puukotusten pääepäilty on Abderrahman Mechkah – Poliisi pysäytti hänet Saksassa vuonna 2015, poistui sieltä alkuvuodesta 2016 hakematta turvapaikkaa

    3. 3

      Yhdellä Turun pidätetyistä on rikostaustaa Suomessa – 18-vuotias mies on tuomittu pakottamisesta seksuaaliseen tekoon

    4. 4

      Puukotuksista epäilty Mechkah kävi rukoilemassa juuri ennen veritekoja, kertovat moskeijan kävijät HS:lle

    5. 5

      Omituinen pyörävaras puuhastelee Espoossa: Jari Sivénin pihasta hävisi polkupyörä – tilalle ilmestyi parempi ja uudempi

    6. 6

      Turkulainen rakennusliike järjestää työnseisauksen Turun terrori-iskun vuoksi ja kritisoi hallitusta: ”Hallitus ei ole onnistunut, jos Suomessa joutuu pelkäämään”

    7. 7

      Arlandan miljoonaryöstö vanheni – Nyt Suomessa palkkamurhasta tuomittu ruotsalaisrikollinen sanoo suunnitelleensa kaiken

    8. 8

      Migri: Valtaosalla Suomeen saapuneista marokkolaisista ei ole ollut perusteita turvapaikkaan

    9. 9

      Tutkijat kertovat, miten lähes kenestä vain voi tulla viattomia tappava terroristi

    10. 10

      Helsingissä on tehty silpomisepäilyjen takia kiireellisiä sijoituksia – Lapsena silvottu kertoo: ”Menetin niin paljon verta, että melkein kuolin”

    11. Näytä lisää
    1. 1

      Miksi Marokosta tulee turvapaikan­hakijoita? Nuorilla on suuret odotukset Euroopasta, mutta unelmat voivat vaihtua vihaksi, arvioi tutkija

    2. 2

      Turun puukotusten pääepäilty on Abderrahman Mechkah – Poliisi pysäytti hänet Saksassa vuonna 2015, poistui sieltä alkuvuodesta 2016 hakematta turvapaikkaa

    3. 3

      Turun puukotusten pääepäilty ”ei ollut erityisen uskovainen”, kertoo hänet tunteva turkulais­yrittäjä

    4. 4

      21-vuotias nainen raiskattiin pihalla Torniossa

    5. 5

      Hasan juoksi Turun puukottajan perään ja sai itse puukosta kaulaan – ”Hänen silmissään näkyi vain tyhjyyttä”

    6. 6

      Miksi tästä piti tehdä niin vaikeaa? Näin hahmotat paremmin uuden 327-ratikan reitin

    7. 7

      Helsingissä on tehty silpomisepäilyjen takia kiireellisiä sijoituksia – Lapsena silvottu kertoo: ”Menetin niin paljon verta, että melkein kuolin”

    8. 8

      Kaj Linna istui murhasta 13 vuotta syyttömänä Ruotsissa ja saa siitä miljoona­korvaukset – HS seurasi Linnan uutta elämää Kanarialla, jonne hän aikoo perustaa skorpionifarmin

    9. 9

      Turun puukotuksissa apuun rientänyt Hassan Zubier saapui pyörä­tuolissa muisto­hetkeen – ”Tein sen, minkä oletan jokaisen tekevän samassa tilanteessa”

    10. 10

      Kasper Hannula viritti ovelan ansan pyörävarkaalle – poliisi oli mukana juonessa, ja väijytyksessä vastassa oli ”tavallisen oloinen suomalainen mies”

    11. Näytä lisää
    1. 1

      Turun puukotuksia tutkitaan myös terrorismina – epäillyn henkilöllisyyttä varmistetaan sormenjälki- ja dna-tutkimuksilla

    2. 2

      Hussein al-Taeen ystävä meni estämään Turun puukkohyökkääjää ja sai itse puukosta monta kertaa – ”Ei voinut katsoa sivusta”

    3. 3

      Tukholmalaisturisti yritti pelastaa naisen hengen Turussa ja joutui itse sairaalaan – turkulainen Elina Rauhala näki tapauksen

    4. 4

      Tämä Turun puukotuksista tiedetään nyt: Terroriteosta epäillään kuuden marokkolaisen ryhmää – Supo: pääepäillyn profiili viittaa radikaali-islamistiseen terrorismiin

    5. 5

      Tutkija jakoi parisuhteet viiteen eri tyyppiin eroamisen todennäköisyyden mukaan – ”Lapset ovat hyvä syy laittaa hyvä suhde kuntoon”

    6. 6

      Pentti Linkola: Rajat pitäisi sulkea ja kehitysapu lakkauttaa

    7. 7

      Yhteenveto Espanjan terrori-iskuista: Ainakin 14 kuoli Barcelonaan tehdyssä iskussa – uhrien joukossa ei suomalaisia, kertovat Espanjan viranomaiset

    8. 8

      Kasper Hannula viritti ovelan ansan pyörävarkaalle – poliisi oli mukana juonessa, ja väijytyksessä vastassa oli ”tavallisen oloinen suomalainen mies”

    9. 9

      Osaa 1970- ja 1980-lukujen rivitaloista ei kannata korjata, koska ne ovat täynnä ongelmia – ”Olemme melkoisen pommin edessä”

    10. 10

      Järjestyksen­valvojat heittivät kaksi naisesiintyjää ulos alueelta Flow’ssa – festivaali hakee esiintyjille korvauksia

    11. Näytä lisää