Tarkista selaimen asetuksista, että JavaScript ja evästeet ovat käytössä.

Riskistä tuli sairaus – näin lääketiede mullistui

Tiede
 
Miika Holopainen HS
Sydänsairauden riskiä hoidetaan statiineilla - mutta onko lääkityksestä hyötyä?Korkea kolesteroli on yleinen sydän- ja verisuonitautien riskitekijä, jota yritetään alentaa statiinilääkityksellä. Statiinien hyödyllisyydestä on kuitenkin kiistelty.Cochrane-tietopankki teki aiheesta meta-analyysin. Se kävi läpi 18 tutkimusta ihmisistä, joilla on korkea kolesteroli mutta ei sydänsairautta. Tutkittavina oli yli 55 000 ihmistä.Tulos oli, että statiineja piti antaa 96 ihmiselle – yhtä monelle kuin tällä aukeamalla on pillereitä – viiden vuoden ajan, jotta vältettäisiin yhden ihmisen kuolema. Uusia sydän- ja verisuonitauteja ilmeni statiineja käyttävillä hieman vähemmän: noin yksi sadasta hyötyi lääkityksestä.Suurin osa lääkityistä ei kuitenkaan lääkkeestä hyötynyt, eli lääkitys ei heillä vaikuttanut sydän- ja verisuonitautien puhkeamiseen eikä kuolleisuuteen.
Sydänsairauden riskiä hoidetaan statiineilla - mutta onko lääkityksestä hyötyä?Korkea kolesteroli on yleinen sydän- ja verisuonitautien riskitekijä, jota yritetään alentaa statiinilääkityksellä. Statiinien hyödyllisyydestä on kuitenkin kiistelty.Cochrane-tietopankki teki aiheesta meta-analyysin. Se kävi läpi 18 tutkimusta ihmisistä, joilla on korkea kolesteroli mutta ei sydänsairautta. Tutkittavina oli yli 55 000 ihmistä.Tulos oli, että statiineja piti antaa 96 ihmiselle – yhtä monelle kuin tällä aukeamalla on pillereitä – viiden vuoden ajan, jotta vältettäisiin yhden ihmisen kuolema. Uusia sydän- ja verisuonitauteja ilmeni statiineja käyttävillä hieman vähemmän: noin yksi sadasta hyötyi lääkityksestä.Suurin osa lääkityistä ei kuitenkaan lääkkeestä hyötynyt, eli lääkitys ei heillä vaikuttanut sydän- ja verisuonitautien puhkeamiseen eikä kuolleisuuteen. Kuva: Miika Holopainen HS

Sadattuhannet terveet suomalaiset napsivat lääkkeitä, koska lääkäri on todennut heillä esimerkiksi diabeteksen tai valtimotaudin riskin. Lääkitys pelkän riskin vuoksi tuo myös ongelmia. Potilaan paras ystävä onkin lääkäri, joka näkee pelkkien laboratorioarvojen sijaan koko ihmisen.

Karoliina on viisikymppinen suomalainen nainen. Hän on hintelä ja kevytrakenteinen, ei tupakoi ja elää kaikin puolin terveellisesti.

Lääkärin vuositarkastuksessa ilmeni kuitenkin huolestuttavia asioita. Kun Karoliinan luuntiheys mitattiin, paljastui, että hänellä on osteopenia. Eräänlainen luukadon eli osteoporoosin esiaste, lääkäri sanoi.

Artikkeliin liittyvät

Karoliinan verenpaine ei ollut huolestuttavasti koholla, mutta kuitenkin sen verran, että lääkäri puhui esiverenpainetaudista. Myös kolesteroli oli koholla, ja veren sokeriarvot viittasivat esidiabetekseen.

Varsinaisia, jo puhjenneita sairauksia ei kuitenkaan löytynyt, ja Karoliina itse tunsi olevansa terve. Silti, kun hän palasi apteekin kautta kotiin, hänellä oli laukussaan lääkepurkkeja joka lähtöön – osteoporoosiin, korkeaan kolesteroliin, verenpaineeseen ja diabetekseen.

Karoliinan tarina on kuvitteellinen, mutta se vastaa yhä useamman länsimaisen, ikääntyvän ihmisen elämäntilannetta.

Lääketieteessä on viime vuosikymmeninä tapahtunut perustavanlaatuinen ajattelutavan muutos. Lääketiede on muuttunut yhä enemmän riskienhallinnaksi: puhjenneiden sairauksien selättämisen sijaan lääkärit hoitavat sairauksien riskejä.

Tästä seuraa se, että hoito perustuu yhä enemmän riskiä ilmaiseviin laboratoriotuloksiin ja yhä vähemmän potilaan kokemiin oireisiin tai ongelmiin.

Riskienhallintaan perustuva lääketiede voi parhaimmillaan olla siunaus. Miksi odottaa, että sairaus puhkeaisi, jos sen voi estää? Eihän kaikkia sairauksia, kuten diabetesta, edes osata parantaa. Jos todella onnistumme seulomaan riskihenkilöt ja estämään sairauden puhkeamisen, eikö lääketiede ole tehnyt tehtävänsä?

Matkan varrella on tiedossa kuitenkin ongelmia.

Sairauksien ennaltaehkäisy on varmasti järkevää ja turvallista niin kauan kuin puhutaan terveiden elämäntapojen lisäämisestä. Mutta riskilääketieteessä sairauksia estetään ennalta määräämällä potilaille lääkkeitä ennen kuin he ovat ehtineet edes sairastua.

Mi­kään lää­ke ei vai­ku­ta kaik­kiin ih­mi­siin sa­mal­la ta­val­la.

Sitä, miten tehokasta ja turvallista tämä on, on vaikea arvioida. Riskilääketieteessä ihmisten riski sairastua perustuu tilastollisiin keskiarvoihin, joita on hankala soveltaa yksittäisen potilaan, kuten viisikymppisen Karoliinan, tilanteeseen.

"Voimme sanoa esimerkiksi sydänsairauksien riskiryhmään kuuluvalle potilaalle vain sen, että jos teitä olisi sata ja elämäntapanne jatkuisi samana seuraavat viisi vuotta, kolme teistä kuolisi", sanoo tutkimusprofessori Marjukka Mäkelä Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksesta.

Kun lääketiede perustuu riskienhallintaan, ja tieto on kaukana täydellisestä, on vaikea tietää, ketä pitäisi lääkitä.

Jos esimerkiksi kolesterolia alentavia statiineja määrätään potilaille, joilla on diagnosoitu sydänsairaus, kyse on sairauden hoitamisesta. Mutta jos statiineja määrätään perusterveille ihmisille vain sillä perusteella, että heidän kolesterolinsa on koholla, kyse on riskienhallinnasta.

Samalla lääkittävien määrä kasvaa verrattuna "perinteiseen" sairauksien hoitoon.

Korkea kolesteroli kun löytyy hurjan paljon suuremmalta joukolta ihmisiä kuin diagnosoitu valtimotauti eli ateroskleroosi.

Se taas tuo omat ongelmansa. Mitä suuremmalle joukolle ihmisiä mitä tahansa lääkettä määrätään, sitä todennäköisemmin saadaan myös haittavaikutuksia, joita ei ole osattu odottaa.

Otetaanpa esimerkiksi taas statiinit. Ne laskevat pahaa kolesterolia, joka on yhdistetty valtimotautiin. Sairautta ei välttämättä aina havaita – joidenkin ihmisten kohdalla taudin ensimmäinen ja viimeinen oire on äkkikuolema. Statiinihoidon ajatuksena on, että kun korkea kolesteroli saadaan matalammaksi, sydänsairauksien riski laskee.

Mikään lääke ei kuitenkaan vaikuta kaikkiin ihmisiin samalla tavalla.

Kaikissa lääketutkimuksissa tulee esiin kolme ihmisryhmää: osa, joka hyötyy lääkkeestä; osa, jolle lääkkeellä ei ole mitään vaikutusta; ja osa, jolle lääke aiheuttaa vahinkoa.

Tutkimuksissa statiinit ovat osoittautuneet hyödyllisiksi, jos niillä hoidetaan sairautta. Mutta jos statiineja annetaan perusterveelle ihmiselle vain korkean kolesterolin perusteella, mitä lääkärit kutsuvat primääripreventioksi, hyötyjien määrä on vähäisempi.

"Mitä pienempi riski, sitä vähemmän lääkkeestä on hyötyä", sanoo THL:n Marjukka Mäkelä.

Haittojakin voi olla: yleisimmin raportoitu statiinien terveyshaitta ovat lihaskivut ja -vauriot.

Päätös statiinilääkityksen aloittamisesta on monesti lääkärille hankala. Lääkärin kädet hikoavat, mutta hänen on silti tehtävä päätöksiä.

Riskilääketieteen pitäisi siis kyetä selvittämään, kuinka hyödyllinen tietty lääke oikeasti on.

Statiinien osalta keskeinen kysymys kuuluu, kuinka monelle korkeasta kolesterolista kärsivälle mutta perusterveelle ihmiselle statiineja pitäisi syöttää ja kuinka kauan, jotta yksi ihminen hyötyisi

Tätä laskelmaa kutsutaan nnt-luvuksi (englanniksi number needed to treat). Vaikka nnt-luku on periaatteessa eräs parhaimmista keinoista selvittää lääkkeen hyötyä, statiineilla tehdyt tutkimukset ovat tuottaneet hämmentävän vaihtelevia nnt-lukuja.

Cochrane-tietopankin laajassa tutkimuskatsauksessa eli meta-analyysissa laskettiin, että jos ihmisillä oli korkea kolesteroli mutta ei sairautta, statiineja piti antaa 96 ihmiselle viiden vuoden ajan, jotta yksi ihminen välttyisi kuolemalta.

Toisissa sairauksissa, kuten osteoporoosissa, nnt-luvut kertovat hyötyjien määrän olevan vieläkin pienempi. Lääkäreillä on kova työ perustella potilaille, että jos tämä ottaa tiettyä lääkettä seuraavan kymmenen vuoden ajan, riski sairastua laskee kuudesta prosentista neljään.

Statiinin osalta tutkimusten johtopäätös ei ole kuitenkaan yksinkertainen, sillä hyötyjien määrä lisääntyy, mitä pidemmäksi seuranta-ajat kasvavat ja mitä vanhemmiksi ikäluokat muuttuvat. Siksi yksiselitteistä vastausta statiinien hyödyistä terveiden ihmisten riskien hoidossa ei ole.

Riskilääketiede sisältää myös eettisiä ongelmia. Ne tulevat vastaan, kun aletaan pohtia yhteiskunnan vastuuta kansansairauksien lääkitsemisessä.

Pulma on sama, minkä edessä diktaattori Stalin oli aikoinaan. Hän tiesi, että joissakin kylissä oli valtion vihollisia, mutta koska hän ei tiennyt keitä he olivat, hän tappoi varmuuden vuoksi koko kylän.

Samalla tavalla me tiedämme, että osa tietystä ihmisjoukosta tulee sairastumaan. Emme kuitenkaan tiedä, keitä he ovat, joten onko eettisesti oikein lääkitä koko joukko?

Mitään yleisesti hyväksyttyä vastausta tähän ei ole, mutta mielipiteitä on sitäkin enemmän. Ongelma on siinä, että teimme miten tahansa, emme koskaan voi tietää esimerkiksi statiinien vaikutusta yksittäisen potilaan kohdalla.

Saako esimerkkihenkilömme Karoliina sydänsairauden, jos hän ei ota statiineja? Vai saako hän sen statiineista huolimatta? Vai säästyisikö hän sydänsairaudelta joka tapauksessa, otti statiineja tai ei? Sen selvittämiseksi Karoliinan pitäisi voida elää monta rinnakkaista elämää.

Liial­li­nen luot­ta­mus yk­sin­ker­tai­siin la­bo­ra­to­rio­ar­voi­hin voi pa­him­mil­laan ai­heut­taa enem­män hait­taa kuin hyö­tyä.

Palataan velä hetkeksi lääkärin vastaanotolle.

Riskilääketieteen keskeinen ongelma on se valju tunne, jonka monet tunnistavat lääkärikäynnillä. Valkotakki ei tunnu kiinnittävän huomiota potilaaseen, vaan tuijottaa vain laboratoriotuloksia. Hänen mielestään laboratorioarviot kertovat enemmän terveydestämme kuin se, mitä itse kykenemme kertomaan.

Mutta yksittäisen potilaan laboratorioarvot, joiden perusteella sairastumisen riskiä pitkälti arvioidaan, ovat kaukana täydellisestä.

Yhdysvaltalaisen Yalen yliopiston julkisen terveydenhuollon professori Harlan Krumholtzin mukaan lääketieteessä on vedetty liian suorat yhtäläisyysmerkit laboratorioarvojen ja ihmisen terveydentilan välille.

Mikä tahansa riskiä mittaava arvo on liian yksinkertainen, jotta siinä tapahtuvista muutoksista voisi tehdä kauaskantoisia päätelmiä ihmisen terveydestä. Jos lääke laskee verenpainetta, se kertoo ensijaisesti sen, että se laskee verenpainetta – ei sitä, että henkilön terveys olisi jollakin järjestelmällisellä tavalla kohentunut.

"Jos lääke on määrätty vain sen perusteella, miten se vaikuttaa [elimistön toiminnan muutoksista kertoviin] biomarkkereihin, siinä pitäisi olla kissankokoisin kirjaimin varoitus, ettei lääkkeen vaikutuksia terveyteen ole tutkittu", Krumholtz totesi British Medical Journalissa vuonna 2011.

Liiallinen luottamus yksinkertaisiin laboratorioarvoihin voi pahimmillaan aiheuttaa enemmän haittaa kuin hyötyä.

Hyvä esimerkki on yhdysvaltalainen Accord-tutkimus, jonka yhdessä osassa hoidettiin diabeetikoiden keskeistä biomarkkeria, verensokeria.

Koska korkea verensokeri on diabeetikoille ongelmallista, tutkimuksessa se koetettiin runtata aggressiivisella lääkityksellä mahdollisimman lähelle normaalilukemia. Tutkimus jouduttiin kuitenkin lopettamaan kesken, koska tähän tutkimusosioon kuuluneiden potilaiden kuolleisuus lisääntyi huomattavasti. Tulos oli tutkijoille yllätys ja pettymys, mutta ehkä hyvä osoitus siitä, miten odottamattomia seurauksia vain yhden veriarvon manipuloimisella voi olla.

Riskilääketieteen aikakaudella suurimmat mullistukset ihmisten terveydessä saadaan aikaan kokoushuoneissa.

Niissä asiantuntijaryhmät määrittelevät sairauksien kriteereitä. Kun nämä ryhmät julkistavat uudet kriteerit, moni siihen asti terve huomaakin olevansa sairas.

Viime vuosina monien sairauksien kriteerejä on laajennettu kansainvälisesti niin, että sairaaksi luokiteltujen määrä on kokenut valtavan hyppäyksen jokaisen mietinnön jälkeen.

Näin esimerkiksi verenpainetautia on saatu edeltämään esiverenpainetauti eli prehypertensio, diabetesta esidiabetes ja osteoporoosia osteopenia.

Yhdysvalloissa määritellään parhaillaan uusiksi raskausdiabeteksen kriteerejä. Jos ne toteutuvat nykyisten kaavailujen mukaan, raskausdiabetesta sairastavien määrä kaksinkertaistuu yhdessä yössä.

Sairauksien kriteereiden laajentaminen on luonnollinen osa riskilääketiedettä.

Jos lähtökohtana on riskin minimoiminen, riski on tunnistettava ja saatava kiinni mahdollisimman varhain, jotta siihen voidaan puuttua. Mutta tätä kehitystä ajavat muutkin kuin puhtaasti kansanterveydelliset syyt.

Lääkeyhtiöille riskienhallinnan filosofia on ollut todellinen kultakaivos. Statiineihin käytetään vuosittain yli kymmenen miljardia euroa. Osteoporoosia ehkäisevät bisfosfanaatit ja diabeteslääkkeet ovat miljardibisnes.

Lääkeyhtiöillä on valtava intressi olla mukana määrittelemässä sairauksien kriteereitä, ja ne myös tekevät sitä. Lääkäri ja historioitsija Jeremy A. Greene osoittaa teoksessaan Prescribing by Numbers, että lääkeyhtiöillä on ollut näppinsä pelissä kaikkien tärkeiden kansansairauksien, kuten verenpainetaudin, aikuistyypin diabeteksen ja korkean kolesterolin, kriteereiden määrittelemisessä.

Lääkeyhtiöillä ei ole suoraa edustusta missään asiantuntijaryhmässä. Ne tulevat edustetuiksi sellaisten henkilöiden kautta, joilla on kytköksiä lääkeyhtiöihin. Viime vuosina asiantuntijaryhmien lääkeyhtiökytköksiä on arvosteltu yhä voimakkaammin – ja syystä.

Australialainen tutkiva toimittaja Ray Moynihan on selvittänyt, että esimerkiksi 12-jäsenisessä ryhmässä, joka määritteli kansainvälisesti esiverenpainetaudin kriteerit vuonna 2003, yhdellätoista jäsenellä oli eriasteisia kytköksiä lääkeyhtiöihin. Vastaavasti 12-jäsenisessä konsensuspaneelissa, joka laati aikuistyypin diabeteksen kriteerit vuonna 2009, niin ikään yhdellätoista oli mittavat suhteet lääkeyhtiöihin.

Lääkeyhtiöitä on helppo demonisoida, samoin lääkäreitä, jotka tekevät työtä lääkeyhtiöille.

Lääkeyhtiöt eivät kuitenkaan ole mukana missään salaliitossa, vaan lääketieteessä kaikki toimijat tarvitsevat toisiaan.

Sairauksien kriteerien määrittely ei ole kvanttifysiikkaa, jossa edetään askel askeleelta kohti puhdasta totuutta, vaan sosiaalinen ja kulttuurinen prosessi, jossa perustutkimuksen, epidemiologien, hoitavien lääkäreiden ja lääkeyhtiöiden intressit sekoittuvat toisiinsa.

On kuitenkin selvää, että lääkeyhtiöiden intressit sairauksien määrittelemisessä on pidettävä minimissään.

Esimerkiksi jos esiverenpainetaudin kriteerit otettaisiin käyttöön, se mahdollistaisi lääkkeiden tarjoamisen 60 prosentille Yhdysvaltain väestöstä.

Lääkeyhtiöiden intressit eivät ole ainoa syy sille, miksi sairauksien kriteereitä laajennetaan.

Myös se vaikuttaa, mistä lääketieteen tutkijat ovat kiinnostuneita.

Lääkekeskeisyys näkyy myös tutkimuspuolella. Amerikkalaisen Duken yliopiston tutkijat analysoivat hiljattain lähes 2 500 diabetestutkimusta, jotka oli kirjattu Yhdysvaltain kansanterveyslaitoksen kliinisten tutkimusten rekisteriin vuodesta 2007 alkaen.

Tutkimusten enemmistö eli 75 prosenttia keskittyi diabeteksen hoitoon ja vain 10 prosenttia sen ehkäisemiseen. Lisäksi hoitotutkimuksista 63 prosentissa selvitettiin lääkehoitoa ja vain 12 prosentissa elämäntapamuutoksia.

Vaikka elämäntapamuutoksille omistetaan televisiosarjoja, lääkkeet jylläävät tutkimuspuolella ja lääkärien vastaanotolla.

Kuvitteellinen esimerkkihenkilömme Karoliina ei ole apteekin jonossa yksin.

Vuonna 2010 Suomessa sydän- ja verisuonitautien lääkehoitoa käytti 1,4 miljoonaa, kolesterolia alentavaa lääkitystä 700 000, diabeteslääkkeitä 300 000 ja osteoporoosilääkkeitäkin yli 100 000 henkilöä. Koko lysti maksoi noin 500 miljoonaa.

Suurinta osaa tuosta summasta ei käytetty sairauden hoitoon, vaan ehkäisevänä lääkityksenä ihmisillä, joilla oli korkea sairastumisriski.

Kun diagnostisia kriteereitä vedetään koko ajan alaspäin – niin että se, mikä vielä eilen oli matala riski, on tänä päivänä korkea – lääkehoidon vaikuttavuutta olisi arvioitava entistä kriittisemmin.

Jossakin vaiheessa tulee vastaan raja, jossa lääkkeen vaikutus terveyteen on olematon.

Reseptit