Kaupunki

”Yksittäisen komponentin” pettäminen asetti potilaat vaaraan – Onnettomuustutkijat sättivät HUS-sairaaloita tieto­järjestelmä­ongelmista

Yhden komponentin rikkoutuminen aiheutti tietoliikenneongelmia 21 sairaalaan.

Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin (Hus) sähköiset tietojärjestelmät kärsivät marraskuussa 2017 vakavista ongelmista, jotka haittasivat kaikkia Hus-alueen 21 sairaalaa.

Häiriöt vaaransivat potilasturvallisuuden haittaamalla erityisesti potilastietojärjestelmiä, laboratorio- ja kuvantamisjärjestelmiä sekä automatisoitua lääkkeen jakamista.
Mainos (Teksti jatkuu alla)
Mainos päättyy

Onnettomuustutkintakeskuksen perjantaina julkaiseman tutkintaselostuksen mukaan tietojärjestelmäongelmat johtuivat vikaantuneesta runkokytkimestä, mikä poiki uusia tietoliikenneongelmia.

”Ei voi olla niin, että yksittäisen komponentin vikaantuminen aiheuttaa näin laajoja ongelmia. Mutta näin silti oli”, sanoi Onnettomuustutkintakeskuksen johtaja Veli-pekka Nurmi perjantain tiedotustilaisuudessa.
Mainos (Teksti jatkuu alla)
Mainos päättyy

Tiistaina 7.11. lähes kaikki sähköiset tietojärjestelmät olivat useiden tuntien ajan poissa käytöstä, ja henkilökunta joutui työskentelemään faksien sekä kynien ja paperien varassa. Seuraavana päivänä puolestaan Uranus-potilastietojärjestelmässä oli useiden tuntien ajan ongelmia, jotka estivät potilastietojen katselun.

Vaikka ongelmat näkyivät monelle asiakkaalle päivystysten ruuhkautumisena, ne myös vaaransivat potilasturvallisuuden.



Onnettomuustutkintakeskuksen tutkinnanjohtaja Kai Valonen luetteli tiedotustilaisuudessa vian moninaisia vaikutuksia, kun hoidossa jouduttiin työskentelemään puutteellisin tiedoin. Valosen mukaan tietoliikenneongelmat vaaransivat erityisesti vakavasti sairaiden turvallisuuden.
Mainos (Teksti jatkuu alla)
Mainos päättyy

”Ensihoitajat eivät saaneet potilaiden tietoja esiin, lääkeallergioista ei saatu tietoa ja joissakin tilanteissa potilaan tiedot katosivat kesken leikkauksen.”

Järjestelmäongelmien vuoksi peruttiin yksi leikkaus.

”Mutta voidaan miettiä, että olisiko pitänyt perua enemmänkin”, Valonen sanoi.
Mainos (Teksti jatkuu alla)
Mainos päättyy

Ongelmien vuoksi ei ole raportoitu henkilövahinkoja.

”Tapahtunutta ei saa väheksyä sen vuoksi, että kenellekään ei sattunut mitään. On tärkeää, että nyt saadut opit otetaan todesta, eikä vain sairaalaympäristössä”, Nurmi sanoi.
Mainos (Teksti jatkuu alla)
Mainos päättyy

Onnettomuustutkintakeskus antoi perjantaina Sosiaali- ja terveysministeriölle neljä suositusta, joissa painotetaan varautumista ja valmistautumista vastaavanlaisiin ongelmiin tulevaisuudessa.

”Nyt tilanteeseen ei oltu varauduttu kaikissa Hus:n sairaaloissa, ja käsityksemme mukaan tämä ei ole poikkeuksellista suomalaisissa sairaaloissa”, Nurmi sanoi.

Näin tietoliikenneongelmat etenivät

Hus:n tietojärjestelmäongelmat havaittiin tiistaina 7. marraskuuta 2017 kello 12.15, jolloin järjestelmässä oli kirjautuneena 7 000 käyttäjää.

Vika paikallistui runkokytkimeen, jossa reititysprosessi oli kadonnut. Uudelleenkäynnistys ei auttanut, vaan rikkoi linjakortin, joka oli ollut yhtäjaksoisesti päällä kahdeksan vuotta.

Uuden linjakortin avulla yhteydet saatiin kuntoon kello 19.

Keskiviikkona 8. marraskuuta henkilökunta alkoi tehdä ilmoituksia Uranus-potilastietojärjestelmän hitaudesta kello 9.13.

Uranus-palveluntuottaja havaitsi kuormitusta ja tietokantalukkoja, jotka johtuivat edellisenä päivänä puskuroituneista laboratoriotutkimusten tuloksista.

Tietokantalukot saatiin poistettua, mutta tilanne ei korjaantunut. Nyt ongelman havaittiin olevan palomuurissa, jonka muisti oli täyttynyt.

Häiriö saatiin ratkaistua, kun palomuuri poistettiin käytöstä kello 16.30.

Kommentit

    Ei vielä kommentteja. Kirjoita ensimmäinen.

    Näytä lisää
    Luetuimmat
    • Juuri nyt
    • Päivä
    • Viikko
    1. 1

      Nainen synnytti bussipysäkillä Helsingin Koskelantiellä – Poliisipartio osui ensimmäisenä paikalle sattumalta

    2. 2

      Suomen suosituin radiotiimi hajoaa – ”Juhan mukaantulo kahdeksan vuotta sitten oli vahinko”, sanoo ohjelmapäällikkö

    3. 3

      Internetissä huomattiin, ettei oikein kukaan osaa piirtää oikein kirjainta ”x” – Tieteen nimissä: kerro, miten sinä piirrät omasi

    4. 4

      Helsingin Iso Roobertinkadulta löytyi luvaton salahotelli, väittää rakennusvalvonta – Osakas: ”Huippuhinnan” asunnoistaan maksaneet kärsivät

    5. 5

      Pilkkasiko Trump-lippikseen pukeutunut poikakoulun oppilas alkuperäiskansan aktivistia? Viraalivideon tarina täydentyi yön aikana

    6. 6

      Näin meidät huijattiin juomaan vaikka ei ole jano – liika juominen on vaarallista urheilussa, ja muillekin se on turhaa

      Tilaajille
    7. 7

      Monilla on piilolinssien vaurioittamat silmät, eivätkä he tiedä sitä itse – yhtä piilolinssityyppiä asiantuntija ei suosittele kenellekään

      Tilaajille
    8. 8

      Ravintola Kaisaniemi on haettu konkurssiin – Puistoravintola on toiminut yhtäjaksoisesti samassa rakennuksessa vuodesta 1839

    9. 9

      Miksi ihmiset vain näpräävät kännyköitään bussissa? Kuljettaja Raimo Lampea asia vaivasi niin paljon, että hän päätti tehdä jotain

    10. 10

      Oulun-junan erikoinen tömähdys on yhä arvoitus – Onnettomuus­tutkinta­keskuksen johtaja ei muista vastaavaa tapausta

    11. Näytä lisää
    1. 1

      Kuu pimeni – Lähetä kuvia ruosteen­punaiseksi värjäytyvästä kuusta HS:lle

    2. 2

      Lesken oikeudet ovat suurin perinnön­jakoon liittyvä harha­käsitys – ”Kaiken­laiset epäilykset aiheuttavat verisiä riitoja”, sanoo asianajaja

    3. 3

      Näin meidät huijattiin juomaan vaikka ei ole jano – liika juominen on vaarallista urheilussa, ja muillekin se on turhaa

      Tilaajille
    4. 4

      Ahtaasti asuminen on yleistymässä, ja Helsingin Alppilassa asuvat Estradat ovat siitä osoitus – neli­henkisen perheen kodissa on vain keittiö ja makuu­huone

    5. 5

      Kommentti: Poika­koulun oppilaat nöyryyttivät alkuperäis­kansan aktivistia – Video tapauksesta on herättänyt järkytystä, koska se kertoo Yhdys­valtojen poliittisesta ilmapiiristä

    6. 6

      Suomeen on jo saattanut levitä uusi peto – ensi­havainto kulta­sakaalista voidaan tehdä hetkenä minä hyvänsä

    7. 7

      Keskellä Helsinkiä on talo, jonka lattian alta paljastui aikakapseli täynnä 300 vuoden takaista elämää

    8. 8

      Helsingin Iso Roobertinkadulta löytyi luvaton salahotelli, väittää rakennusvalvonta – Osakas: ”Huippuhinnan” asunnoistaan maksaneet kärsivät

    9. 9

      Tein vuosia sitten väärän valinnan opiskelu­paikasta ja nyt saan siitä rangaistuksen

    10. 10

      Miksi ihmiset vain näpräävät kännyköitään bussissa? Kuljettaja Raimo Lampea asia vaivasi niin paljon, että hän päätti tehdä jotain

    11. Näytä lisää
    1. 1

      Nämä sanat kannattaisi sanoa monelle vanhemmalle, vaikka minut ne saivatkin itkemään

    2. 2

      Vuoden paras Fingerpori -äänestys keräsi yli 23 000 ääntä – ”Hieno valinta”, toteaa Pertti Jarla yleisön suosikista ja paljastaa omansa

    3. 3

      Pilapiirtäjä Ville Ranta teki piirroksen Oulun seksuaali­rikoksista ja sohaisi muurahais­pesään – Facebook jäädytti tilin, mutta se ei Rantaa hetkauta, sillä hän ei ole ensi kertaa asialla

    4. 4

      Sähköhammasharjakin voi jättää hampaat likaisiksi – yleinen harjaustekniikka pilaa koko sähköharjan idean, sanoo asiantuntija

    5. 5

      Keskellä Helsinkiä on talo, jonka lattian alta paljastui aikakapseli täynnä 300 vuoden takaista elämää

    6. 6

      Autoista tuli niin hyviä, että kuljettajien ajotaidot romahtivat – tämä perusasia unohtuu monelta ja talvella sen kuulee lähes joka risteyksessä

    7. 7

      Tältä näyttää Redi arkisena aamu­päivänä – Yrittäjät kertovat, miltä kauppa­keskuksen tilanne vaikuttaa nyt

    8. 8

      Tällainen on kahdeksan lapsen hyväksikäyttö­tapaus: Kalliolaismies saalisti tyttöjä Instagramissa – Tuomittu pyysi 14-vuotiasta tyttöä vaikenemaan seksistä

    9. 9

      Kampaaja Petri Puhakka joi itsensä väsyksiin, haki voimaa amfetamiinista, vihasi itseään peilin edessä ja joi lisää – Sitten esimies sanoi oikeat sanat

      Tilaajille
    10. 10

      Keksijänero loi miljardituotteen ja joutui tyttärensä syrjäyttämäksi – Suomalaista Polaria ja sen perustajan traagista kohtaloa ympäröi hiljaisuuden muuri

      Tilaajille
    11. Näytä lisää