Tutkija: Diagnoosi­­järjestelmään liittyy merkittäviä eettisiä ongelmia

Mielenterveyden diagnooseista voi pahimmillaan olla potilaalle vain haittaa, väittää Jyväskylän yliopiston tutkijatohtori Tomi Bergström. Psykiatrian professori pitää Bergströmin väitteitä osin ongelmallisina.

”Diagnoosi ei auta ymmärtämään, mistä ongelmat johtuvat”, kritisoi tutkijatohtori Tomi Bergström. Hänet kuvattiin Länsi-Pohjan keskussairaalassa.

11.1. 2:00 | Päivitetty 11.1. 8:49

Suomalainen terveydenhuoltojärjestelmä pohjaa vahvasti diagnoosiluokituksiin. Jotta potilas voi saada hoitoa, hänellä täytyy olla diagnoosi.

Murtuneelle jalalle taudinmääritys on useimmiten helppo tehdä, mutta jos mieli on murtunut, ollaan paljon heikommilla jäillä.

Tämä johtuu siitä, että mielenterveysdiagnoosit eivät perustu samalla tapaa tieteelliseen näyttöön kuin vaikka polvivammat. Tätä mieltä on Jyväskylän yliopiston tutkijatohtori ja Kemin psykiatrisen sairaalan vastaava psykologi Tomi Bergström.

”Mielenterveysdiagnoosit ovat yksittäisen lääkärin tekemiä oirekuvauksia potilaan senhetkisestä voinnista. Siksi ne ovat aina myös hyvin tulkinnanvaraisia. Ei ole olemassa mitään objektiivisia menetelmiä, joilla oireiden voitaisiin varmentaa johtuvan sairaudesta”, Bergström sanoo.

Diagnoosijärjestelmään ja sen käyttöön liittyykin Bergströmin mukaan merkittäviä eettisiä ja hoidollisia ongelmia. Niistä on kuitenkin vaiettu pitkään. Vasta viime vuosina on alkanut kuulua kritiikkiä siitä, ketä diagnoosijärjestelmä palvelee.

”YK:n ihmisoikeusammattilaiset ja WHO ovat ottaneet jyrkän kannan nykyiseen diagnoosikäytäntöön. Diagnostiikasta haetaan apua potilaan oireisiin, mutta diagnoosi itsessään ei auta ketään. Se on ainoastaan apuväline lääketieteellisen hoidon suunnitteluun tietyllä hetkellä”, Bergström sanoo.

Bergström julkaisi alkuvuodesta kirjan Mieletön häiriö: Psykiatrian ongelma ja sen ratkaisu, joka kyseenalaistaa koko psykiatrian diagnoosijärjestelmän. Tutkijatohtorin mukaan psykiatristen diagnoosien tarkkuus ja ennustearvo ovat vähäisiä ja diagnoosien asettamiseen liittyy useita riskejä.

Ensinnäkin diagnoosi voi itsessään olla harhaanjohtava kuvaus potilaan tilanteesta, jolloin se voi johtaa vääränlaiseen tai turhaan hoitoon tai tarkoituksenmukaisen hoidon viivästymiseen.

Toisekseen vaikka diagnoosi olisi epätarkka, se voi seurata ihmistä vuosikaudet, jopa loppuelämän, sillä diagnoosien purkaminen on vaikeaa. Ja vaikka diagnoosi olisi asettamisen hetkellä ollut osuva kuvaus ihmisen voinnista, se ei ole sitä välttämättä enää vuosien päästä. Silti diagnoosi säilyy potilaan tiedoissa.

”Mielenterveysongelmat ajatellaan melko pysyviksi, samoin diagnostiikka. Mutta esimerkiksi mielialan lasku voi olla tärkeä inhimillinen reaktio vaikeaan elämänkokemukseen: se saa pysähtymään ja prosessoimaan tapahtunutta.”

Jos elämäntilanne muuttuu, masennus voi Bergströmin mukaan väistyä itsestään. Silti hoitoa saatetaan jatkaa mekaanisesti diagnoosin mukaisesti, vaikka sille ei olisi enää tarvetta tai perusteita.

Diagnoosi voi johtaa myös inhimilliseen kärsimykseen arjessa: mielenterveysdiagnoosi saattaa evätä esimerkiksi vakuutuksen tai asuntolainan saamisen ja estää adoptiovanhemmaksi pääsemisen.

”Diagnoosi itsessään ei auta ketään.”

HS pyysi Turun yliopiston psykiatrian professoria Jyrki Korkeilaa arvioimaan Bergströmin esiin tuomia väitteitä.

Korkeilan mukaan diagnoosijärjestelmän perusta on yleisessä terveysvakuutusjärjestelmässä.

Professori Jyrki Korkeila

”On edellytetty, että kaikki ihmiset arvioidaan tietyllä tavalla, jotta voidaan tehdä päätöksiä. Onpa järjestelmä mikä tahansa, siellä täytyy aina olla jotakin sopimuksenvaraista: kenelle korvataan mitäkin hoitoa”, hän sanoo.

Nyt terveydenhuoltojärjestelmä edellyttää diagnoosin kirjaamista, ja joissain maissa se on hoitoon pääsyn edellytys. Korkeilan mukaan vaihtoehdot eivät ole yksinkertaisia, jos tästä systeemistä pitäisi luopua.

Lääkärikunnassa Bergströmin kirjaa ei ole juuri noteerattu, mutta sen väittämiä ei ole myöskään osoitettu vääriksi. Bergström toivoisikin keskustelua aiheesta.

”Sitä on kuitenkin vaikeaa käydä, sillä kritiikki osuu lääkäreiden ammatti-identiteettiin ja elinkeinoon ja johtaa usein puolustautumiseen.”

Bergströmin mukaan lääkärit pelkäävät myös, että mikäli diagnosoinnin ongelmista keskustellaan julkisesti, se voi heikentää potilaiden sitoutumista hoitoon.

”Vaikeiden mielenterveysongelmien kohdalla tämä on kuitenkin jo nyt haaste. Tästä syystä olisi tärkeää miettiä yksilöllisempiä tapoja ymmärtää ihmisten ongelmia ja näin edistää yhteistyötä potilaiden ja heidän läheistensä kanssa.”

Bergströmin mukaan tämä johtaisi myös parempiin hoitotuloksiin. Tästä aiheesta hän väitteli kaksi vuotta sitten.

”Ideaali olisi, että ei vaadittaisi lähetteitä eikä ennakkomääritelmiä ihmisestä vaan reagoitaisiin tilanteisiin joustavasti, jolloin hoitoa voitaisiin toteuttaa yksiköllisesti. Lääketieteelliseen päätöksentekoon tulisi riittää jokin kevyempikin kuin psykiatrinen diagnostiikka.”

Näin toimitaankin jo monessa muussa maassa, sanoo Bergström ja antaa malliesimerkin Italiasta.

”Triesten kaupungissa koko palvelujärjestelmä on rakennettu huomioimaan ihmisten elämäntilanteet. Briteissä ja Norjassa puolestaan on käynnissä laajoja tutkimushankkeita, jotka selvittävät, miten mielenterveysongelmia voitaisiin hoitaa painottamalla enemmän tasa-arvoista dialogia potilaan kanssa diagnostiikan sijaan."

Meillä on toisin. Jos juurisyy ihmisen huonolle voinnille on esimerkiksi avioero, työttömyys tai muu akuutti elämän kriisi, diagnoosijärjestelmä ei huomioi tätä lainkaan. Esimerkiksi masennusdiagnoosi voidaan asettaa heti, mikäli diagnostiset kriteerit täyttyvät.

”Diagnoosi ei auta ymmärtämään, mistä ongelmat johtuvat. Usein jo se hyödyttäisi enemmän, että ihmiseltä itseltään kysyttäisiin, mikä häntä auttaisi”, Bergström tiivistää.

Iso ongelma on Bergströmin mukaan sekin, että jo diagnoosiepäily alkaa toteuttaa itseään kahteen suuntaan: ihminen aletaan nähdä diagnoosin mukaisena ja hän alkaa itse etsiä itsestään diagnoosiin sopivia piirteitä.

”Ihminen voi alkaa selittää käytöstään diagnoosillaan: olen alakuloinen, koska minulla on masennus. Hän hakee apua diagnoosiinsa, muttei syihin niiden taustalla.”

Potilaan rooli jo itsessään asettaa siis viitekehyksen, jonka mukaan häntä arvioidaan.

Bergström antaa esimerkin: jos lääkäri huutaisi osastolla muille ihmisille, sitä pidettäisiin huonona käytöksenä. Jos potilas huutaa, huuto nähdään sairauden oireena, joka voi pahimmillaan johtaa eristämiseen.

”Diagnoosista tulee herkästi itseään toteuttava kehä. Tämä kapeuttaa potilaan kohtaamista."

Tosiasiassa miltei jokaisella meistä voitaisiin riittävän vaativassa elämäntilanteessa diagnosoida mielenterveyden häiriö, Bergström sanoo.

”Jos ammattilainen alkaa skannata, mitä piirteitä potilaasta löytyy, niin kyllähän meistä jokaisesta löytyy kaikenlaista. Ja jos ei löydy, voidaan todeta, että sairaus on remissiossa. Järjestelmä ei aina tunnista vaihtoehtoa, että sairautta ei olisi.”

Remissio tarkoittaa tilaa, jolloin oireita ei ole nähtävissä.

”Diagnoosista tulee herkästi itseään toteuttava kehä.”

Miksi määrittelemme tietyt ominaisuudet ja persoonallisuuden piirteet sairauksiksi tai mielenterveyden häiriöiksi? Yksi selitys on Bergströmin mukaan se, että yhteiskuntamme medikalisoi normaaleja arjen vaikeuksia ja haluaa löytää helppoja ratkaisuja monimutkaisiin elämän pulmiin.

”Siedämme erilaisuutta huonosti ja ajattelemme, että ihmisen tulisi sopia tiettyyn muottiin. Jos hän ei sovi vaan putoaa tehokkuuteen ajavien odotusten kelkasta, ajatellaan, että hänellä on jokin ongelma, jota ruvetaan ratkomaan lääketieteen keinoin.”

Esimerkiksi vilkkaus ja impulsiivisuus on alettu Bergströmin mukaan nähdä ongelmina, jotka halutaan korjata tai diagnosoida neurokirjon häiriöiksi, kuten adhd. Ne eivät ole mielenterveyden ongelmia, mutta ne löytyvät psykiatrisesta tautiluokitusjärjestelmästä ja niitä hoidetaan mielialalääkkeillä.

”Se, mikä on sopivaa ja asiaan kuuluvaa käyttäytymistä, on opittu ajattelumalli. Yhtä hyvin ihmisten eri piirteitä voisi yrittää ymmärtää ja ratkaista mahdollisia ongelmia muilla kuin lääketieteen keinoin. Mutta heti kun on diagnoosi, potilasta on helpompi hoitaa ja myös lääkitä.”

Potilas saattaa itsekin toivoa itselleen diagnoosia, sillä diagnoosi takaa lääkekorvattavuuden ja on jo taloudellisista syistä ihmiselle kannattavaa.

”Ihmisen olisi tärkeä ymmärtää, että diagnoosi ei selitä hänen oireitaan tai elämänongelmiaan.”

Bergström haluaakin haastaa ihmisiä ajattelemaan, mitä tapahtuisi, jos mielenterveyttä ei käsitteenä olisi olemassa lainkaan. Hän myös vastaa kysymykseen itse.

”Leimaaminen vähenisi, kun ihmisiä ei eroteltaisi mieleltään terveisiin ja sairaisiin kuten nyt. Esimerkiksi ahdistuneisuutta ja impulsiivisuutta ei meilläkään ennen pidetty mitenkään poikkeavana oireena, joka vaatisi diagnoosin.”

Jos ihminen kuitenkin kärsii mainituista ominaisuuksista, häntä tulee pyrkiä auttamaan oireiden mukaisesti.

Bergström ei kiistä, etteikö mielenterveyden diagnoosi voisi joissain tilanteissa olla tarpeellinen ja ehdottoman perusteltu. Tämä pitäisi kuitenkin aina arvioida yksilöllisesti ja nykyistä huolellisemmin.

Mielenterveyden diagnooseja tulisi Bergströmin mukaan käyttää vain suuntaa-antavasti sen arvioimiseen, millaisella lääketieteellisellä hoidolla potilaan oireita voisi mahdollisesti lievittää.

”Tämä olisi niiden alkuperäisen käyttötarkoituksen mukaista. Diagnooseilla ei tulisi selittää tai määrittää ihmisten monimutkaisia elämänongelmia, kuten nyt tapahtuu.”

Diagnoosijärjestelmää ei kuitenkaan uskalleta kyseenalaistaa, koska samalla ammattilaisten määrittelyvalta vähenisi, Bergström esittää.

Professori Korkeilan mukaan diagnoosijärjestelmän kritiikki lähtee usein siitä, että olisi jokin tieto siitä, miten mielenterveyden häiriöt syntyvät tai mikä on niiden juurisyy.

”Tutkimuksen perusteella on kuitenkin niin, että emme pysty hoitamaan syntymekanismia. Mikään ei tue sitä tiedossa mielenterveyden häiriöistä, että tunnetaan niiden syy.”

Korkeilan mukaan hyvin harvasta mielenterveyden häiriöstä voi parantua täysin. Tämä tarkoittaa sitä, että kun on ollut yksi jakso, todennäköisyys uusille on suuri.

”Diagnoosi voi kuitenkin vaihtua sen takia, että oireet muuttuvat. Diagnoosi voi myös olla, että potilas on remissiossa, jolloin oireita ei ole lainkaan”, Korkeila sanoo.

Korkeilan mukaan lääkärit ovat yleensä tietoisia siitä, että diagnoosijärjestelmässä on rajoitteita.

Hän huomauttaa, että kokemattomampien lääkärien on vaikeampaa katsoa diagnoosia sellaisin silmin, että ”tässä voisikin olla jotain muuta”.

”Periaatteessa joka kerta kun potilasta tavataan, diagnoosia on hyvä arvioida uudelleen.”

Luitko jo nämä?

Osaston luetuimmat