Kotimaa

Miksi lääkärit kirjaavat potilaskertomuksiin jopa huomioita potilaiden ulkonäöstä ja vaatetuksesta?

Hoitohenkilökunnalle tarkoitettujen potilasasiakirjojen kuvaukset saattavat kuulostaa maallikosta oudoilta. Silti jopa potilaan ulkonäön kuvailu voi olla jatkohoidossa olennaista.

”Asiallinen ja johdonmukainen”, kuului lääkärin kuvaus nelikymppisestä turkulaismiehestä sähköisessä potilaskertomuksessa.

Mies oli käynyt terveyskeskuslääkärillä huonounisuuden ja huonontuneen keskittymiskyvyn takia. Potilaskertomus kertoi myös vaivojen syyn. Lievä kilpirauhasen vajaatoiminta saatiin kuntoon tyroksiinilääkityksellä.

”Pidin kirjausta huvittavana. Toisaalta tökeröt sanamuodot ymmärtää, kun lääkäri kirjaa asioita nopeasti eikä aikaa ole koskaan liikaa”, mies sanoo.

Oman hoitonsa dokumentointiin pääsee käsiksi helpommin kuin ennen, sillä kirjaukset hoitotoimenpiteistä voi lukea Kanta-palvelusta. Sosiaalisessa mediassa ja verkon keskustelupalstoilla potilaan olemuksen tai ulkonäön kuvailu kummastuttaa.
Mainos (Teksti jatkuu alla)
Mainos päättyy

Miksi lääkäri kirjaa vastaanotolla käyneen olevan asiallinen nainen, orientoitunut, rauhallisesti käyttäytyvä tai ikäisensä näköinen? Tai kuvailee tämän pukeutuvan hieman animetyylisesti, ikäisekseen huolimattomasti tai saapuvan vastaanotolle kymmenen minuuttia myöhässä?

 

”Ennen potilaan arviointi hyvin subjektiivisen käsityksen mukaan oli jokapäiväistä.”

Kirjausten sisällön perimmäinen ongelma on, etteivät ne ole alun perin tarkoitettu potilaan luettavaksi, muistuttaa Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin tietohallintoylilääkäri Pirkko Kortekangas.

”On olemassa hoidon kannalta asiallista ja epäasiallista dokumentaatiota. Epäasiallisesta dokumentoinnista meillä on pitkä historia. Ennen potilaan arviointi hyvin subjektiivisen käsityksen mukaan oli jokapäiväistä”, Kortekangas sanoo.

Potilaan kuvailu asialliseksi, johdonmukaiseksi tai orientoituneeksi on kuitenkin esimerkki kuvauksesta, joka voi olla jatkohoidossa tai toisella lääkärikäynnillä olennainen.

Lääkärin ei ole syytä epäillä sitä, mitä ihminen kertoo. Tämä kykenee kuvailemaan oireitaan järkevästi ja on tilanteessa täydessä ymmärryksessä.

”Asiallinen on lääkäreiden neutraalina pitämä ilmaisu sille, että kaikki on hyvin. Sen perusteella ymmärtää heti, ettei ihmisen senhetkisessä tilanteessa ole mitään kummallista.”

Kortekangas lisää, että ammattihenkilöt mieltävät ilmaukset usein neutraaleiksi ja itsestäänselviksi, eivät kannanotoiksi.

Olemusta kuvaava asia on Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin ylilääkärin Veli-Pekka Harjolan mukaan yksi löydös siinä missä esimerkiksi sydämen kuuntelusta tehdyt havainnot.

Perusteellinen kuvaus potilaasta sisältää myös sen, miten potilas tilanteessa käyttäytyy ja kykenee viestimään. Siksi lääkärit tekevät huomioita yleistilan lisäksi tajunnantilasta, olemuksesta, ulkonäöstäkin.

Päivystystilanteessa lääkärin on syytä kuvata, jos potilas on levoton, aggressiivinen tai unelias. Rakenteeseen tai painoon liittyvät ilmaisut voi kokonaisvaltaisessa arviossa rinnastaa verenpainemittauksen tulokseen, mutta ne tulkitaan väärin.

”Ajatellaan, että ne ovat asenteellisia”, Kortekangas sanoo.

Harjola lisää, että potilaan on vaikea ottaa kantaa sydämen sivuäänen kuvailuun. Omasta ulkonäöstään hänellä on todennäköisemmin näkemystä.

”Lääkärin arvio on aina subjektiivinen, se on selvä. Potilas tai omaiset eivät välttämättä ole siitä samaa mieltä”, Harjola sanoo.

Jos potilasta on aiemmin kuvailtu asialliseksi, seuraava lääkäri voi olettaa hänen esimerkiksi ymmärtäneen aikaisemmat hoito-ohjeet. Pinnalliseltakin vaikuttavien huomioiden avulla lääkäri voi arvioida, onko jokin potilaassa muuttunut.

Juuri muutoksia lääkärit potilaista etsivät.

”Koskaan ei ole väärin kuvata kohtaamista mahdollisimman tarkkaan ja selkeästi. Valitusten yhteydessä saatetaan törmätä pikemminkin siihen, että kirjaukset ovat liian niukkoja”, Harjola sanoo.

Turhan päiten sairauskertomukseen ei merkintöjä tehdä. Kuvausten on oltava mahdollisimman yksiselitteisiä, asianmukaisia ja jälkikäteen perusteltavissa.

Maallikoiden mielestä oudolta kuulostavat ilmaisut ovat luultavasti ammattislangina ymmärrettäviä.

”Potilasasiakirjat on tarkoitettu turvaamaan hoidon taso, laatu ja jatkuvuus. Kirjaukset ovat siis toiselle ammattihenkilölle, joka ottaa ihmisen hoitaakseen. Siitä ei päästä minnekään”, Kortekangas sanoo.

Se vaikuttaa myös kieleen ja käytettyihin ilmauksiin. Väärinkäsityksiä tulee vääjäämättä, kun samoja potilasasiakirjoja silmäilevät sekä terveydenhuollon ammattilaiset että hoitoa vastaanottavat maallikot.

Eikö ole tökeröä ilmaista, että potilas näyttää ikäiseltään, ikäistään nuoremmalta tai vanhemmalta?

Vaikeat yleissairaudet saattavat näkyä ulkoisesti. Lääkäri saattaa kirjata potilaan näyttävän ikäiseltään, jos mitään ulkoisesti poikkeavaa ei ilmene. Hyvä yleiskunto voi taas potilaskertomuksessa muotoutua kuvaukseksi siitä, että henkilö näyttää ikäistään nuoremmalta.

”Lääkäri pyrkii näin kuvaamaan yleistä hyvinvoinnin tilaa”, Kortekangas sanoo.

Jopa ilmaisu ”ikäiselleen epähuolellinen pukeutuminen” on Kortekankaan mukaan onnistunut kuvaus siitä, ettei kaikki taida olla kunnossa. Henkilö ei pysty pitämään itsestään huolta tai saattaa tarvita hoidossaan tavallista enemmän tukea.

Pukeutumistyylin kuvailussa ollaan Kortekankaankin mielestä jo asenteellisuuden rajamailla. Lääkärin omia arvoja kuvailut eivät saa heijastaa.

”Lääkäri ei ole ottamassa kantaa, onko henkilö hoitanut asiansa hyvin vai huonosti. Hän tekee havaintoja siitä, pitääkö johonkin puuttua. Se on haastavaa”, Kortekangas sanoo.

Haaste kasvaa sitä mukaa, kun yhä useampi selaa läpi potilaskertomuksensa. Se on Kortekankaan mukaan yksi syy, miksi vanhojen kertomusten viemistä sähköiseen muotoon epäröidään.

”Ennen ei välttämättä ajateltukaan, että tekstit päätyvät muille kuin ammattihenkilöille.”

Kommentit

    Ei vielä kommentteja. Kirjoita ensimmäinen.

    Näytä lisää
    Luetuimmat
    • Juuri nyt
    • Päivä
    • Viikko
    1. 1

      HS Paraisilla: Poliisia kiinnostaneet huvilat vilisevät valvonta­kameroita ja rannassa on viranomaisilta ostettuja veneitä

    2. 2

      Markku hakee Viipurista bensaa, seksiä ja puolisolle kukkia – Yhä useampi itärajan mies tuo myös hiv:n, mutta testeihin Markku ei mene

      Tilaajille
    3. 3

      Trump väitti, että Yhdysvalloissa on maailman puhtain ilma – WHO:n mukaan oikea vastaus on Suomi

    4. 4

      Kun kaljatölkki osui Konsta Pylkkäsen, 28, selkään, hän muisti, etteivät nämä olekaan oikeita kavereita – Moni vammainen kokee kiusaamista ja syrjintää

    5. 5

      Muurin rakentaminen Meksikon rajalla alkoi – kuuden kilometrin pätkä maksaa 22 miljoonaa dollaria, ja rakennettavaa jää vielä noin 3 000 kilometriä

    6. 6

      Lännen media: Ensimmäiset jäljittävät valvonta­kamerat Nelostielle syksyllä, jarruttelu ennen kameraa ei enää estä kiinni jäämistä

    7. 7

      Sotilaslähde HS:lle: Venäläis­kytkyinen Airiston Helmi ollut vuosia Puolustus­voimien ja Supon tarkkailun alla – ”Ne hankkivat strategisia kohteita ja me olemme hölmöjä, kun olemme myyneet”

    8. 8

      HS:n pilapiirtäjä Karlsson kommentoi eduskunnan äänestystä – ”Ei uskalla”

    9. 9

      Mitä Nokian johdossa tapahtui? Kirjan julkaiseva Risto Siilasmaa kertoo HS:lle yhtiön vaikeista vuosista Jorma Ollilan aikana 

      Tilaajille
    10. 10

      Keskellä Pitäjänmäkeä seisoo ainutlaatuinen omakotitalo – Se muistuttaa siitä, että taksikuski Alvi Hirvosella oli yksi aivan erityinen asiakas

      Tilaajille
    11. Näytä lisää
    1. 1

      Sotilaslähde HS:lle: Venäläis­kytkyinen Airiston Helmi ollut vuosia Puolustus­voimien ja Supon tarkkailun alla – ”Ne hankkivat strategisia kohteita ja me olemme hölmöjä, kun olemme myyneet”

    2. 2

      Markku hakee Viipurista bensaa, seksiä ja puolisolle kukkia – Yhä useampi itärajan mies tuo myös hiv:n, mutta testeihin Markku ei mene

      Tilaajille
    3. 3

      Keskellä Pitäjänmäkeä seisoo ainutlaatuinen omakotitalo – Se muistuttaa siitä, että taksikuski Alvi Hirvosella oli yksi aivan erityinen asiakas

      Tilaajille
    4. 4

      HS Paraisilla: Poliisi tutki vanhoja sotilasveneitä Airiston Helmi Oy -yrityksen laiturissa

    5. 5

      Trump väitti, että Yhdysvalloissa on maailman puhtain ilma – WHO:n mukaan oikea vastaus on Suomi

    6. 6

      Krp ottanut kiinni kolmannen henkilön Turun seudun laajoissa kotietsinnöissä – ”Etsinnät sujuneet suunnitelmien mukaan”

    7. 7

      HS:n pilapiirtäjä Karlsson kommentoi eduskunnan äänestystä – ”Ei uskalla”

    8. 8

      Lännen media: Ensimmäiset jäljittävät valvonta­kamerat Nelostielle syksyllä, jarruttelu ennen kameraa ei enää estä kiinni jäämistä

    9. 9

      Mitä Nokian johdossa tapahtui? Kirjan julkaiseva Risto Siilasmaa kertoo HS:lle yhtiön vaikeista vuosista Jorma Ollilan aikana 

      Tilaajille
    10. 10

      Kun kaljatölkki osui Konsta Pylkkäsen, 28, selkään, hän muisti, etteivät nämä olekaan oikeita kavereita – Moni vammainen kokee kiusaamista ja syrjintää

    11. Näytä lisää
    1. 1

      ”Ihmisroskana” esitetty asunnoton alkoholisti Markku Korhonen ahdistui ja suuttui niin, että teki rikos­ilmoituksen – entinen yrittäjä auttoi pitkään muita, mutta päätyi itse sillan alle

    2. 2

      Virpi oli luokan priimus ja lääkäriperheen kultahippu – Hänestä tuli kirurgi, joka leikkasi potilaita lääkehuuruissa ja joutui lopulta vankilaan

      Tilaajille
    3. 3

      Puolella miljoonalla suomalaisella on riittämätön lukutaito – Testaa, kuinka hyvin itse ymmärrät lukemaasi

    4. 4

      Äiti riehui, ryyppäsi ja teki lopulta itsemurhan – Kun Sari Järn halusi ymmärtää miksi, hän löysi suvun synkän historian

      Tilaajille
    5. 5

      Krp ottanut kiinni kolmannen henkilön Turun seudun laajoissa kotietsinnöissä – ”Etsinnät sujuneet suunnitelmien mukaan”

    6. 6

      Helsinkiläisnaisen auto saarrettiin traktorilla Nuuksiossa – ”Espoon sumputtaja” Lucas Heimsch perheineen kertoo nyt, mikä kaupunkilaisten käytöksessä mättää

    7. 7

      Espoolainen oppilas kuoli saatuaan sairaus­kohtauksen liikunta­tunnilla, jolla tehtiin piip-testiä – Testistä on annettu tarkat ohjeet kouluille, sanoo sivistys­toimen johtaja

    8. 8

      Sotilaslähde HS:lle: Venäläis­kytkyinen Airiston Helmi ollut vuosia Puolustus­voimien ja Supon tarkkailun alla – ”Ne hankkivat strategisia kohteita ja me olemme hölmöjä, kun olemme myyneet”

    9. 9

      Miehet ovat usein tajuamattaan henkisen väkivallan uhreja – ”Miehillä voi olla parinkymmenen vuoden kokemus alistamisesta”

    10. 10

      ”Ongelmista ykkönen on viina, kakkonen on viina ja kolmonen on viina” – Ensihoidon eläköityvä vastuulääkäri Teuvo Määttä on nähnyt Helsingin pimeän puolen

    11. Näytä lisää