Kotimaa

Miksi lääkärit kirjaavat potilaskertomuksiin jopa huomioita potilaiden ulkonäöstä ja vaatetuksesta?

Hoitohenkilökunnalle tarkoitettujen potilasasiakirjojen kuvaukset saattavat kuulostaa maallikosta oudoilta. Silti jopa potilaan ulkonäön kuvailu voi olla jatkohoidossa olennaista.

”Asiallinen ja johdonmukainen”, kuului lääkärin kuvaus nelikymppisestä turkulaismiehestä sähköisessä potilaskertomuksessa.

Mies oli käynyt terveyskeskuslääkärillä huonounisuuden ja huonontuneen keskittymiskyvyn takia. Potilaskertomus kertoi myös vaivojen syyn. Lievä kilpirauhasen vajaatoiminta saatiin kuntoon tyroksiinilääkityksellä.
Mainos (Teksti jatkuu alla)
Mainos päättyy

”Pidin kirjausta huvittavana. Toisaalta tökeröt sanamuodot ymmärtää, kun lääkäri kirjaa asioita nopeasti eikä aikaa ole koskaan liikaa”, mies sanoo.

Oman hoitonsa dokumentointiin pääsee käsiksi helpommin kuin ennen, sillä kirjaukset hoitotoimenpiteistä voi lukea Kanta-palvelusta. Sosiaalisessa mediassa ja verkon keskustelupalstoilla potilaan olemuksen tai ulkonäön kuvailu kummastuttaa.
Mainos (Teksti jatkuu alla)
Mainos päättyy

Miksi lääkäri kirjaa vastaanotolla käyneen olevan asiallinen nainen, orientoitunut, rauhallisesti käyttäytyvä tai ikäisensä näköinen? Tai kuvailee tämän pukeutuvan hieman animetyylisesti, ikäisekseen huolimattomasti tai saapuvan vastaanotolle kymmenen minuuttia myöhässä?

 

”Ennen potilaan arviointi hyvin subjektiivisen käsityksen mukaan oli jokapäiväistä.”

Kirjausten sisällön perimmäinen ongelma on, etteivät ne ole alun perin tarkoitettu potilaan luettavaksi, muistuttaa Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin tietohallintoylilääkäri Pirkko Kortekangas.

”On olemassa hoidon kannalta asiallista ja epäasiallista dokumentaatiota. Epäasiallisesta dokumentoinnista meillä on pitkä historia. Ennen potilaan arviointi hyvin subjektiivisen käsityksen mukaan oli jokapäiväistä”, Kortekangas sanoo.
Mainos (Teksti jatkuu alla)
Mainos päättyy

Potilaan kuvailu asialliseksi, johdonmukaiseksi tai orientoituneeksi on kuitenkin esimerkki kuvauksesta, joka voi olla jatkohoidossa tai toisella lääkärikäynnillä olennainen.

Lääkärin ei ole syytä epäillä sitä, mitä ihminen kertoo. Tämä kykenee kuvailemaan oireitaan järkevästi ja on tilanteessa täydessä ymmärryksessä.

”Asiallinen on lääkäreiden neutraalina pitämä ilmaisu sille, että kaikki on hyvin. Sen perusteella ymmärtää heti, ettei ihmisen senhetkisessä tilanteessa ole mitään kummallista.”
Mainos (Teksti jatkuu alla)
Mainos päättyy

Kortekangas lisää, että ammattihenkilöt mieltävät ilmaukset usein neutraaleiksi ja itsestäänselviksi, eivät kannanotoiksi.

Olemusta kuvaava asia on Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin ylilääkärin Veli-Pekka Harjolan mukaan yksi löydös siinä missä esimerkiksi sydämen kuuntelusta tehdyt havainnot.
Mainos (Teksti jatkuu alla)
Mainos päättyy

Perusteellinen kuvaus potilaasta sisältää myös sen, miten potilas tilanteessa käyttäytyy ja kykenee viestimään. Siksi lääkärit tekevät huomioita yleistilan lisäksi tajunnantilasta, olemuksesta, ulkonäöstäkin.

Päivystystilanteessa lääkärin on syytä kuvata, jos potilas on levoton, aggressiivinen tai unelias. Rakenteeseen tai painoon liittyvät ilmaisut voi kokonaisvaltaisessa arviossa rinnastaa verenpainemittauksen tulokseen, mutta ne tulkitaan väärin.

”Ajatellaan, että ne ovat asenteellisia”, Kortekangas sanoo.

Harjola lisää, että potilaan on vaikea ottaa kantaa sydämen sivuäänen kuvailuun. Omasta ulkonäöstään hänellä on todennäköisemmin näkemystä.

”Lääkärin arvio on aina subjektiivinen, se on selvä. Potilas tai omaiset eivät välttämättä ole siitä samaa mieltä”, Harjola sanoo.

Jos potilasta on aiemmin kuvailtu asialliseksi, seuraava lääkäri voi olettaa hänen esimerkiksi ymmärtäneen aikaisemmat hoito-ohjeet. Pinnalliseltakin vaikuttavien huomioiden avulla lääkäri voi arvioida, onko jokin potilaassa muuttunut.

Juuri muutoksia lääkärit potilaista etsivät.

”Koskaan ei ole väärin kuvata kohtaamista mahdollisimman tarkkaan ja selkeästi. Valitusten yhteydessä saatetaan törmätä pikemminkin siihen, että kirjaukset ovat liian niukkoja”, Harjola sanoo.

Turhan päiten sairauskertomukseen ei merkintöjä tehdä. Kuvausten on oltava mahdollisimman yksiselitteisiä, asianmukaisia ja jälkikäteen perusteltavissa.

Maallikoiden mielestä oudolta kuulostavat ilmaisut ovat luultavasti ammattislangina ymmärrettäviä.

”Potilasasiakirjat on tarkoitettu turvaamaan hoidon taso, laatu ja jatkuvuus. Kirjaukset ovat siis toiselle ammattihenkilölle, joka ottaa ihmisen hoitaakseen. Siitä ei päästä minnekään”, Kortekangas sanoo.

Se vaikuttaa myös kieleen ja käytettyihin ilmauksiin. Väärinkäsityksiä tulee vääjäämättä, kun samoja potilasasiakirjoja silmäilevät sekä terveydenhuollon ammattilaiset että hoitoa vastaanottavat maallikot.

Eikö ole tökeröä ilmaista, että potilas näyttää ikäiseltään, ikäistään nuoremmalta tai vanhemmalta?

Vaikeat yleissairaudet saattavat näkyä ulkoisesti. Lääkäri saattaa kirjata potilaan näyttävän ikäiseltään, jos mitään ulkoisesti poikkeavaa ei ilmene. Hyvä yleiskunto voi taas potilaskertomuksessa muotoutua kuvaukseksi siitä, että henkilö näyttää ikäistään nuoremmalta.

”Lääkäri pyrkii näin kuvaamaan yleistä hyvinvoinnin tilaa”, Kortekangas sanoo.

Jopa ilmaisu ”ikäiselleen epähuolellinen pukeutuminen” on Kortekankaan mukaan onnistunut kuvaus siitä, ettei kaikki taida olla kunnossa. Henkilö ei pysty pitämään itsestään huolta tai saattaa tarvita hoidossaan tavallista enemmän tukea.

Pukeutumistyylin kuvailussa ollaan Kortekankaankin mielestä jo asenteellisuuden rajamailla. Lääkärin omia arvoja kuvailut eivät saa heijastaa.

”Lääkäri ei ole ottamassa kantaa, onko henkilö hoitanut asiansa hyvin vai huonosti. Hän tekee havaintoja siitä, pitääkö johonkin puuttua. Se on haastavaa”, Kortekangas sanoo.

Haaste kasvaa sitä mukaa, kun yhä useampi selaa läpi potilaskertomuksensa. Se on Kortekankaan mukaan yksi syy, miksi vanhojen kertomusten viemistä sähköiseen muotoon epäröidään.

”Ennen ei välttämättä ajateltukaan, että tekstit päätyvät muille kuin ammattihenkilöille.”

Kommentit

    Ei vielä kommentteja. Kirjoita ensimmäinen.

    Näytä lisää
    Luetuimmat
    • Juuri nyt
    • Päivä
    • Viikko
    1. 1

      Eurojackpotissa tuli Suomeen 18 miljoonan euron voitto

    2. 2

      Etelä-Koreasta saapunut megatähti töksäytti ensi­töikseen kysymyksen, jolla osui heti suomalaisen pikku­kaupungin pahimpaan kipu­pisteeseen

    3. 3

      Kaksoset oli jo annettu Katja Korhosen rinnalle, kun hoitaja nappasi pojan ja vei pois – Pian äiti silitti heiveröistä selkää ja toivoi, että lapsi saisi elää

      Tilaajille
    4. 4

      Siivooja pyyhki samalla rätillä vessan­pönttöä ja juoma­laseja – Hitiksi noussut video luksush­otelleista pöyristyttää Kiinassa

    5. 5

      ”Renessanssipalatsi” rapistui pöyristyttävään kuntoon keskellä Helsinkiä – Omistajalla ei ole varaa 1800-luvulla rakennetun arvotalon korjauksiin

    6. 6

      Uni oli pelottava, ja siinä kuusivuotias Patrick Tiainen rakasti poikaa – Tiainen nousi karismaattisen seurakunnan johtoon, uskoi Jumalan eheyttävän hänet ja myönsi lopulta, että uni oli totta

      Tilaajille
    7. 7

      ”Kirjoitin vastaukset itse” – Presidentti Trump kertoo vastanneensa erikois­syyttäjä Robert Muellerin kysymyksiin

    8. 8

      Tutkimus: Mitä pimeämpää ja kylmempää, sitä enemmän alkoholi maistuu ja maksakirroosi yleistyy

    9. 9

      Väitöskirja: Iltalehti saattaa lopettaa printtiversionsa ensi vuonna

    10. 10

      Entinen kuntapoliitikko Saido Mohamed nosti ulkomailla asuneen siskonsa lapsilisiä vuosien ajan – Törkeästä rahanpesusta yli vuoden ehdollinen tuomio

    11. Näytä lisää
    1. 1

      Uni oli pelottava, ja siinä kuusivuotias Patrick Tiainen rakasti poikaa – Tiainen nousi karismaattisen seurakunnan johtoon, uskoi Jumalan eheyttävän hänet ja myönsi lopulta, että uni oli totta

      Tilaajille
    2. 2

      Siivooja pyyhki samalla rätillä vessan­pönttöä ja juoma­laseja – Hitiksi noussut video luksush­otelleista pöyristyttää Kiinassa

    3. 3

      Miksi autojen keskipaikan kohdalla on möykky, joka tekee keskipaikka­matkustuksen epämukavaksi?

    4. 4

      14-vuotias halusi kysyä tuomareilta, miksi hänet oli viety lastenkotiin – Oikeus hylkäsi toiveen, lapsi valitti asiasta ja voitti

    5. 5

      ”Renessanssipalatsi” rapistui pöyristyttävään kuntoon keskellä Helsinkiä – Omistajalla ei ole varaa 1800-luvulla rakennetun arvotalon korjauksiin

    6. 6

      Kaksoset oli jo annettu Katja Korhosen rinnalle, kun hoitaja nappasi pojan ja vei pois – Pian äiti silitti heiveröistä selkää ja toivoi, että lapsi saisi elää

      Tilaajille
    7. 7

      Alvar Aallon suunnittelema sellutehdas oli tuomittu tuhoon, mutta sitten suuri johtaja lausui yllättävät sanat – Pelastus löytyi puun ihmeaineesta, joka saattaa pian tuottaa enemmän kuin sellu  

    8. 8

      Sdp ottaa kaulaa kokoomukseen, vihreiden lasku pysähtyi – Häämöttääkö ensi keväänä punavihreän blokin ”sisällissota”?

    9. 9

      Suomen tulevaisuus vaikuttaa nyt aiempaa synkemmältä – Kahdeksan grafiikkaa näyttää uuden väestöennusteen synkät luvut

    10. 10

      Etelä-Koreasta saapunut megatähti töksäytti ensi­töikseen kysymyksen, jolla osui heti suomalaisen pikku­kaupungin pahimpaan kipu­pisteeseen

    11. Näytä lisää
    1. 1

      Siivooja Aino-Maija Leinonen näki keskiluokkaiset kodit ja päätti elää toisin – ”Kaikkien lempiväri on valkoinen ja kaikilla on samat esineet”

      Tilaajille
    2. 2

      Puurokattila liedellä kertoi, että asunnosta oli lähdetty vauhdilla – Sina Varheen tytär katosi, ja seuraavien kuukausien jäljet seuraavat äitiä läpi elämän

      Tilaajille
    3. 3

      Helsingin surkein taloyhtiö oli pahassa jamassa ja jopa vaarallinen – juuri valmistunut peruskorjaus maksoi 2 800 euroa neliöltä

    4. 4

      Suorakulmaisen jäävuoren mysteeri selvisi Etelämantereella

    5. 5

      Ilta-Sanomat: Näyttelijä Aku Hirviniemi sai syytteen kahdesta seksuaalisesta ahdistelusta

    6. 6

      Syvällä Lapin erämaassa kulkee natsi-Saksan viimeinen puolustuslinja, ja nyt sieltä löytyi salaperäinen vankileiri

      Tilaajille
    7. 7

      Ihmisten ja hiirten aivoista löytyi suolisto­bakteereita – ”Tämä on tajunnan­räjäyttävää”, kommentoi neuro­tieteilijä

    8. 8

      Helsingissä kuultiin ”Islannin ihmeestä”: Nuorten juominen, tupakointi ja huumeiden­käyttö laskivat dramaattisesti, koska vanhempien asenteet ja käytös muuttuivat

    9. 9

      ”Täällä tulee törmäys sitten” – 130-metrinen norjalainen sotalaiva törmäsi säiliöalukseen monista varoituksista huolimatta, käy ilmi lauantaina julkaistulta äänitteeltä

    10. 10

      Mies loi ”bändilleen” tyhjästä fani­kunnan, levy-yhtiön sekä uutis­sivuston ja buukkasi niiden avulla kiertueen ilman yleisöä – nyt hän selittää tekoaan Twitterissä

    11. Näytä lisää