”Turvallisuus on vaarantunut vakavasti” – Lääkkeitä jaettiin hoitokodissa miten sattuu ja vanhukset kaatuilivat kenenkään huomaamatta, puolessa vuodessa satoja tapauksia - Kotimaa | HS.fi

”Turvallisuus on vaarantunut vakavasti” – Lääkkeitä jaettiin hoitokodissa miten sattuu ja vanhukset kaatuilivat kenenkään huomaamatta, puolessa vuodessa satoja tapauksia

”Kaikki kulminoituu puutteelliseen omavalvontaan”, sanoo avin ylitarkastaja jyväskyläläisen yksikön tilanteesta.

Avi puuttui jyväskyläläisen hoitokodin toimintaan.

26.11. 11:45 | Päivitetty 26.11. 18:38

Jyväskyläläisessä lyhytaikaishoidon yksikössä asiakasturvallisuus on vaarantunut vakavasti, kertoo Länsi- ja Sisä-Suomen aluehallintovirasto (avi).

Akseli ja Elina -nimisessä yksikössä on ollut avin mukaan puutteita lääkehoidossa, henkilöstön osaamisessa, yövuoroissa, kirjaamisessa ja poikkeamailmoitusten käsittelyssä.

Lääkkeitä ei ole osattu annostella oikein ja on ollut epäselvää, kuka lääkkeet on antanut. Vakavinta on kuitenkin se, miten tapahtumia on käsitelty, kertoo sosiaalihuollon ylitarkastaja Jaana Aarnio.

”Nämä ovat yleisiä virheitä, mutta kiinnitin huomiota siihen, että ei ole arvioitu miten varmistetaan, että jatkossa ei käy näin. Kaikki kulminoituu puutteelliseen omavalvontaan.”

Avi antoi asiasta huomautuksen Jyväskylän sosiaali- ja terveyslautakunnalle ja määräsi kaupungin turvaamaan yksikön hoidon laadun ja turvallisuuden. Myös yksikön palveluesihenkilö sai huomautuksen.

Keskeisiä ovat niin sanotut poikkeamailmoitukset. Niitä tehdään esimerkiksi silloin, kun hoidossa on tehty virheitä tai potilas on kaatunut.

Tammi–elokuussa poikkeamia on ollut yhteensä yli 300, ja niistä yli sata on edelleen käsittelyssä. Esimerkiksi lukuisia lääkitykseen liittyviä poikkeamia ei ole käsitelty, mikä on avin mukaan merkittävä riski.

Hoitajat eivät ole esimerkiksi osanneet käyttää Parkinsonin taudin lääkitykseen käytettävää pumppua. Asiakas on saanut yöllä lääkettä päiväannoksen.

”Syyksi on kirjattu ’huono perehdytys, arkuus lääkepumppuja kohtaan, huolimattomuus sekä luottamus siihen, että toinen hoitaa’”, avin päätöksessä kerrotaan.

Kirjauksessa ei kuitenkaan ole arvioitu, miten vastaavaa ei tapahtuisi jatkossa.

Lisäksi poikkeamia on kirjattu paljon kaatumisista, tarkastelujaksolla 148 kertaa. Suurin osa kaatumisista on tapahtunut niin, ettei hoitaja ole nähnyt asiakkaan lähteneen liikkeelle.

”Näistä osa olisi todennäköisesti voitu välttää, jos henkilöstö olisi tiennyt asiakkaan lähteneen liikkeelle. Osin kaatumiset ovat olleet vakavia ja edellyttäneet ensihoidon kutsumista sekä jatkohoitoa päivystyksessä.”

Avin määräyksen mukaan jatkossa yksikössä tulee öisin olla neljä hoitajaa. Tähän asti yöhoitajia on ollut kolme. Lisäksi yksikön tulee ottaa käyttöön teknologisia ratkaisuja, kuten ovihälyttimiä ja liiketunnistimia.

Aarnio kertoo, ettei ole saanut selvitystä siitä, mistä puutteet pohjimmiltaan johtuvat.

Kaupungin sosiaali- ja terveyslautakunnan tulee antaa aville 2. helmikuuta mennessä selvitys tilanteen korjaamisesta. Aarnio uskoo, että kaupunki ryhtyy toimiin.

”Minulla on vahva luotto Jyväskylän vanhuspalveluiden johtoon.”

Jyväskylän kaupunki tiedotti myöhemmin perjantaina, että kaupunki teki yhteistyötä avin kanssa Akselin ja Elinan kehittämisessä jo kesällä ja nyt valvontapäätöksen kautta suunnitelmat vielä tarkentuvat.

Akselissa ja Elinassa on yhteensä 51 asiakaspaikkaa. Yksikössä asuu pääosin omaishoidettavia lyhyitä aikoja sillä aikaa, kun heidän omaishoitajansa ovat lomalla.

Artikkeliin liittyviä aiheita

Osaston uusimmat

Luitko jo nämä?

Osaston luetuimmat