Politiikka

Avi keskeyttää osittain Pihlajalinnan hoivakodin toiminnan: Päteviä hoitajia puuttuu, lääkehoito hyvin sekavaa, hoivatyötä tekemässä jopa vartijat

Aluehallintovirasto löysi ison joukon ongelmia Pihlajalinnan Sastamalan hoivakodista, jossa se katsoi potilasturvallisuuden vaarantuneen vakavasti. Eräässä tapauksessa asiakas oli Avin mukaan joutunut todennäköisesti kärsimään useita päiviä kovista kivuista puutteellisen hoidon takia.

Länsi- ja Sisä-Suomen aluehallintovirasto on päättänyt perjantaina keskeyttää Pihlajalinnan hoivakodin Ikipihlaja Annen toiminnan osittain. Sastamalassa Pirkanmaalla toimivan hoivakodin asiakas- ja potilasturvallisuus on ”vaarantunut merkittävästi”, Avi sanoo tiedotteessa.

Avin mukaan hoivakodissa tulee vähentää asiakaspaikkoja noin puolella 15:ta, ja toimintaa tulee rajoittaa muutenkin. Aikaa Pihlajalinnalla on ensi viikon keskiviikkoon saakka.

Tarkastusraportissaan Avi listaa suuren joukon ongelmia aina täysin puutteellisesta pätevien hoitajien määrästä lääketurvallisuuden vaarantumiseen ja hoivatyötä tekeviin vartijoihin.

Eräässä tapauksessa asiakas oli Avin mukaan todennäköisesti joutunut kärsimään kovista kivuista useita päiviä puutteellisen hoidon takia.

Avin mukaan Pihlajalinnan tulee ”kuitenkin välittömästi varmistaa se, että toimintayksikössä tällä hetkellä ja jatkossa asuvat asiakkaat saavat palvelutarpeidensa mukaisen hoidon ja hoivan jatkuvasti kaikkina vuorokauden aikoina”.

Keskeyttäminen on voimassa siihen saakka, kunnes Avi toisin päättää.

Avin mukaan se sai ensimmäisen ilmoituksen potilasturvallisuuden vaarantumisesta Pihlajalinnan yksikössä jo helmikuussa.

Avi kuvaa ilmoituksen sisältöä seuraavasti: ”Ilmoituksen mukaan ruokabudjetti on niin pieni, että asukkaille ruokailusta on annettu ohjeeksi, ettei leivän päälle saa laittaa juustoa tai leikkelettä muuta kuin keittoruokien kanssa, iltapalalla lämmitetään aamulta jäänyttä puuroa, päivälliseksi saattaa olla yksi nakki ja kaksi perunaa vanhusta kohden. Asukkaiden riittävää proteiininsaantia ei ole selvitetty. Virkistystoimintaa, ulkoilua ja omahoitaja-aikaa ei ole ollenkaan.”

Avi teki itse tarkastuksen Pihlajalinnan yksikköön lokakuussa. Avin mukaan työntekijä kertoi tarkastajille, että ”kesäkuun lopusta asti henkilöstömitoitus ei ole ollut riittävä ja siitä viety tietoa myös organisaation johdolle”.

”Kesän aikana useampi työntekijä on jäänyt sairauslomalle tai irtisanoutunut. Useampi sijainen on lopettanut työn kesken. Kesäkuun lopusta asti on ollut vaikea saada työvuorolistoja täyteen ja vastuuhenkilö myöntää, että osassa vuoroista on ollut kouluttamatonta henkilöstöä ja iltavuoroissa on saattanut olla vain kaksi työntekijää.”

Avi huomasi puutteita myös lääkehuollossa, kuten lääkkeiden säilyttämisessä. Vastuussa ollut työntekijä ei esimerkiksi osannut kertoa, mitä lääkkeille tehdään sen jälkeen, kun ne on toimitettu apteekista.

”Vastuuhenkilö kertoi, että hän on kertonut vastaavalle sairaanhoitajalle, että lääkehoito pitäisi laittaa kuntoon. Vastuuhenkilö kertoi, että insuliinihoitoon on osallistunut henkilöitä ilman lupaa insuliininhoitoon. Vastuuhenkilö myönsi, että yksikössä on myös asiakkaiden vanhentuneita lääkkeitä. Dosetteja löytyi pöydältä. Lääkehoidon prosessi näyttäytyi hyvin sekavana.”

Avin tarkastuksen mukaan lääkkeiden kulutuskorteissa oli virheitä lääkkeiden määrissä.

”Henkilöstö kertoi, että asiakkaat sylkevät lääkkeitä ja heitä ei ole ohjeistettu, miten toimitaan sen jälkeen. Henkilöstölle oli epäselvää, mihin laitetaan poistuvat lääkkeet. Henkilöstö kertoi, että he eivät laske poistuvia lääkkeitä ja niitä pidettiin esimerkiksi alakerran lääkekärryssä. Aluehallintovirasto pyysi nähdä lääkepoikkeamat. Vastuuhenkilö ja henkilöstö kertoi, että poikkeamia ei tehdä systemaattisesti ja lääkehoito on hyvin sekavaa.”

Tarkastuksen mukaan työntekijät kertoivat, että lääkkeitä tuodaan vääriä määriä tai sitten ei osata antaa kaikkia lääkkeitä oikein, koska ei ole tarvittavia tietoja.

Avin mukaan lääkepoikkeamissa oli kaksi tilannetta, jossa asukkaalle oli unohdettu vaihtaa kipulaastari ja tilanne oli huomattu vasta joitakin päiviä myöhemmin.

”Näin ollen asukas oli todennäköisesti joutunut kärsimään kovista kivuista useita päiviä.”

Avin tarkastuksella selvitettiin myös viranomaisille tullutta ilmoitusta siitä, että yksi asukas oli kuollut. Kun Avi pyysi kuolleen henkilön tiedot, vastuuhenkilö tulosti kirjauksia, joista oli poistanut osan tiedoista.

”Kaikki kirjaukset saatiin vasta kun aluehallintovirasto totesi, että saaduista kirjauksista puuttuu osa. Kirjaukset ovat epäselviä sen suhteen, ettei niiden perusteella voi kertoa, missä tilanteessa asiakkaan kaatuminen on tapahtunut tai miten paljon yksikössä on tarjottu tukea asiakkaalle kyseisen viikon aikana”, Avi toteaa päätöksessään.

”Vastuuhenkilö toi valvontakäynnin aikana aluehallintoviraston tietoon, että asiakkaiden päivittäiskirjaaminen on puutteellista samoin kuin hoito- ja palvelusuunnitelmien toteuttaminen. Vastuuhenkilö kertoi, että kaikki asiakirjat pitää päivittää tai katsoa uudelleen.”

Avi ei tarkastuksella pyytänyt nähtäväkseen Pihlajalinnan yksikön omavalvontasuunnitelmaa, lääkehoitosuunnitelmaa, hoito- tai palvelusuunnitelmia tai asiakkaiden päivittäisiä kirjauksia.

”Valvontakäynnin aikana aluehallintoviraston tietoon tuli niin paljon epäkohtia, että niiden perusteella voi arvioida, että yksikkökohtainen omavalvonta ja riskien ennakollinen arviointi on pettänyt, samoin lääkehoitosuunnitelma”, Avi toteaa tarkastusraportissaan.

Tarkastuskäynnillä selvisi Avin mukaan myös, että työvuoroissa ei ole riittävästi päteviä työntekijöitä. Töissä oli esimerkiksi alkuvaiheen opiskelijoita. Yhtenä päivänä pätevää henkilökuntaa oli niin vähän, että vain yksi henkilö oli henkilöstömitoitukseen laskettava.

”Lauantai-iltaan oli merkitty työvuorolistaan henkilöitä, joista yhtäkään ei voitu laskea mitoitukseen eli yhdelläkään työvuoroon merkitystä ei ollut sosiaali- ja terveysalan perustutkintoa”, tarkastusraportissa todetaan.

”Tarkastuksen aikana selvisi, että yötyöntekijöitä on vain yksi, vaikka asukkaita on kahdessa kerroksessa ja osa heistä on kahden autettavia ja paljon apua tarvitsevia. Tarkastuksen aikana selvisi myös, että vastuuhenkilö ei selviä työtehtävistään.”

Avi pyysi Pihlajalinnalta selvityksen siitä, mihin välittömiin toimenpiteisiin se ryhtyy potilasturvallisuuden varmistamiseksi. Avi piti potilasturvallisuuden vaarantumista niin vakavana, että se vaati vastausta seuraavaan aamuun mennessä.

Jatkoselvittelyissä kävi ilmi muun muassa epäily siitä, että yksikössä on tapahtunut lääkevarkauksia.

Marraskuussa Avi teki uuden ennalta ilmoittamattoman tarkastuksen.

”Tarkastuskäynnin 7.11.2019 aikana todettiin, että yksi asiakas huusi huoneessaan ruokaa, nälkää ja wc-apua, yksi asiakas vaelteli yksikössä käyden myös toisten asiakkaiden huoneiden ovilla ja yksi asiakas teki hoitajan puhelimeen hälytyksen”, raportissa todetaan.

”Aluehallintoviraston käsityksen mukaan työvuorossa olevien hoitajien reagointi näihin asiakastilanteisiin oli verrattain hidasta ja puutteellista ja vasta aluehallintoviraston todettua tilanteissa, että työntekijät voivat mennä hoitotehtäviin, lähtivät hoitajat asiakkaiden luokse antaen yhdelle asiakkaalle ruokaa ja auttaen yhtä asiakasta asentomuutoksessa.”

Pihlajalinna myönsi tarkastuksen jälkeen omavalvonsa pettäneen, sekä lääkehoidon puutteet.

Johtopäätöksenään Avi toteaa, että Pihlajalinnan yksikön toiminta ei vastaa sille myönnettyä lupaa ja asiakasturvallisuus vaarantuu siellä vakavasti.

Avin mukaan Pihlajalinna on antanut sille myös virheellistä tietoa muun muassa vartijoiden käytöstä hoivatyössä.

”6.11.2019 laatujohtaja kertoi, ettei tiedä minkälaisia ohjeita on vartijoiden tehtävistä annettu. Laatujohtaja kielsi vielä 7.11.2019, että vartijat olisivat tehneet hoivatyötä muuta kuin yhtenä yönä. Kuitenkin tarkastuskäynnillä samana iltana selvisi, että laatujohtaja oli antanut 31.10.2019 hoitotyöntekijöille ohjeen, että vartijaa saa kutsua kääntämisiin ja nostamisiin ja hoitohenkilökunta kertoi, että vartijoiden käyttö hoivatyössä on säännönmukaista.”

Avin mukaan yksikön lääkehuolto oli mennyt vain entistä huonompaan suuntaan, vaikka sekä Pihlajalinna että Sastamalan kaupunki olivat vakuuttaneet ongelmien olleen korjattu. Edes lääkehuoneen ovea ei saatu pidettyä kiinni, ”vaikka kyse on hyvin yksinkertaisesta asiasta”.

Ongelmien seurauksena Avi päätti keskeyttää yksikön toiminnan osittain.
Ota kaikki irti Hesarista
HS Digillä saat kaikki Hesarin digisisällöt käyttöösi

Kommentit

Kommentit

    Ei vielä kommentteja. Kirjoita ensimmäinen.

    Ei vielä nimellä kirjoitettuja kommentteja. Kirjoita ensimmäinen.

    Näytä lisää
    Luetuimmat
    • Juuri nyt
    • Päivä
    • Viikko
    1. 1

      Komissio: Suomi uhkaa rikkoa Euroopan taloussääntöjä ensi vuonna

    2. 2

      Raamattu-siteeraus voi olla rikos, sanoo valtakunnan­syyttäjä: ”Ei pyhien kirjojen avulla saa loukata toisen ihmisarvoa”

    3. 3

      Postikiistan sovittelu jatkuu – Paun Heidi Nieminen vetoaa ”palkansaajapuolueen” ministeriin, Sdp:n Sirpa Paateroon

    4. 4

      Testissä kymmenen tuhtia amaroneviiniä – Kärkeen kiilasi yksi halvimmista

      Tilaajille
    5. 5

      Yli sata vuotta vanhat Signe Branderin Helsinki-kuvat loistavat nyt väreissä, algoritmin ehostamia teoksia ilmestyy päivittäin automaattisesti Twitteriin

    6. 6

      Entä jos natsit olisivat voittaneet toisen maailmansodan? Amazonin tieteissarja kertoo kylmäävää vaihtoehtohistoriaa

      Tilaajille
    7. 7

      Massiivisesta Triplasta jopa kolmannes on varattu ravintoloille, joita on 60 – testasimme mielenkiintoisimmat

    8. 8

      ”Pystyn hymyilemään, vaikka olen romahduspisteessä” – Neljän lapsen isä Mika Tukiainen sairastaa masennusta ja pitää perheen arjen pyörimässä

      Tilaajille
    9. 9

      Markku Laurila vaihtoi diesel-Volvon ladattavaan hybridiin: nyt hän säästää polttoaineessa satoja euroja kuukaudessa

      Tilaajille
    10. 10

      Trumpin virkarikostutkinnassa koetaan tänään odotetuimmat hetket, mutta harva amerikkalainen on muuttanut ajatteluaan presidentin syrjäyttämisestä

    11. Näytä lisää
    1. 1

      Raamattu-siteeraus voi olla rikos, sanoo valtakunnan­syyttäjä: ”Ei pyhien kirjojen avulla saa loukata toisen ihmisarvoa”

    2. 2

      Helpoimmat uuniruoat syntyvät lähes itsestään – Näin valmistat ”yhden pellin ihmeen”

    3. 3

      HS:n valokuvaaja seurasi Hongkongin rajuja yhteenottoja: Kuvakooste välittää uhkaavan ja arvaamattoman tunnelman

    4. 4

      Jätkäsaaren palkituista taloista muutetaan pois mystisten oireiden vuoksi, omistaja kiistää ongelmat

      Tilaajille
    5. 5

      BBC väittää Puolankaa ”kuolevaksi kaupungiksi”, mutta Suomessa on yksi kunta, joka kutistuu vielä nopeammin

    6. 6

      Tutkimus: Vääränlaiset suolisto­bakteerit ja viina ovat vaarallinen yhdistelmä

    7. 7

      Entä jos natsit olisivat voittaneet toisen maailmansodan? Amazonin tieteissarja kertoo kylmäävää vaihtoehtohistoriaa

      Tilaajille
    8. 8

      Piraattipuolueen rivit rakoilevat: puheenjohtaja haluaa lakkauttaa puolueen ja liittää sen toiseen

    9. 9

      ”Pystyn hymyilemään, vaikka olen romahduspisteessä” – Neljän lapsen isä Mika Tukiainen sairastaa masennusta ja pitää perheen arjen pyörimässä

      Tilaajille
    10. 10

      Kristiina Sandberg vapautui vankilasta mutta törmäsi digitaaliseen muuriin: ”Tuli sellainen olo, että ei tästä mitään tule”

    11. Näytä lisää
    1. 1

      Natalia Salmela seisoi teininä leipä­jonossa mutta omistaa nyt 31-vuotiaana hulppean loft-asunnon Helsingistä

      Tilaajille
    2. 2

      Jätkäsaaren palkituista taloista muutetaan pois mystisten oireiden vuoksi, omistaja kiistää ongelmat

      Tilaajille
    3. 3

      Kenelle kehittyy hallitsematon himo? Riippuvuus­tutkija Joonas Majuri tietää, millainen tausta altistaa tuhoisille addiktioille

      Tilaajille
    4. 4

      Amsterdamilainen Laurent Simons, 9, valmistuu maailman nuorimpana ihmisenä yliopistosta

    5. 5

      Noituudesta on tullut osa uutta feminismiä – selvitimme miksi

      Tilaajille
    6. 6

      Puolet suomalaisista saa liian vähän tiamiinia – Jos puutos jatkuu pitkään, se voi aiheuttaa joukon sekalaisia oireita

    7. 7

      Heini Maksimaisen laskut jäivät maksamatta ja pyykit pesemättä, vaikka töissä kaikki sujui hyvin – Tällaista on arjenhallintauupumus, josta moni millenniaali kärsii

      Tilaajille
    8. 8

      KHO: Vantaa saa lunastaa 300 vuotta saman suvun omistuksessa olleen tilan asuntojen rakentamista varten

    9. 9

      Patologina Auschwitzissa toiminut juutalaislääkäri kuvaa Josef Mengelen toiminnan järjettömyyden ja säälimättömyyden rehellisesti

    10. 10

      ”Anteeksi, äitini on ulkomaalainen”: HS:n kirjeenvaihtajan lapsi muutti Pekingiin ja on jo joutunut rauhoittelemaan paikallisia kiinaksi

    11. Näytä lisää