Politiikka

Avi keskeyttää osittain Pihlajalinnan hoivakodin toiminnan: Päteviä hoitajia puuttuu, lääkehoito hyvin sekavaa, hoivatyötä tekemässä jopa vartijat

Aluehallintovirasto löysi ison joukon ongelmia Pihlajalinnan Sastamalan hoivakodista, jossa se katsoi potilasturvallisuuden vaarantuneen vakavasti. Eräässä tapauksessa asiakas oli Avin mukaan joutunut todennäköisesti kärsimään useita päiviä kovista kivuista puutteellisen hoidon takia.

Länsi- ja Sisä-Suomen aluehallintovirasto on päättänyt perjantaina keskeyttää Pihlajalinnan hoivakodin Ikipihlaja Annen toiminnan osittain. Sastamalassa Pirkanmaalla toimivan hoivakodin asiakas- ja potilasturvallisuus on ”vaarantunut merkittävästi”, Avi sanoo tiedotteessa.

Avin mukaan hoivakodissa tulee vähentää asiakaspaikkoja noin puolella 15:ta, ja toimintaa tulee rajoittaa muutenkin. Aikaa Pihlajalinnalla on ensi viikon keskiviikkoon saakka.

Tarkastusraportissaan Avi listaa suuren joukon ongelmia aina täysin puutteellisesta pätevien hoitajien määrästä lääketurvallisuuden vaarantumiseen ja hoivatyötä tekeviin vartijoihin.

Eräässä tapauksessa asiakas oli Avin mukaan todennäköisesti joutunut kärsimään kovista kivuista useita päiviä puutteellisen hoidon takia.

Avin mukaan Pihlajalinnan tulee ”kuitenkin välittömästi varmistaa se, että toimintayksikössä tällä hetkellä ja jatkossa asuvat asiakkaat saavat palvelutarpeidensa mukaisen hoidon ja hoivan jatkuvasti kaikkina vuorokauden aikoina”.

Keskeyttäminen on voimassa siihen saakka, kunnes Avi toisin päättää.

Avin mukaan se sai ensimmäisen ilmoituksen potilasturvallisuuden vaarantumisesta Pihlajalinnan yksikössä jo helmikuussa.

Avi kuvaa ilmoituksen sisältöä seuraavasti: ”Ilmoituksen mukaan ruokabudjetti on niin pieni, että asukkaille ruokailusta on annettu ohjeeksi, ettei leivän päälle saa laittaa juustoa tai leikkelettä muuta kuin keittoruokien kanssa, iltapalalla lämmitetään aamulta jäänyttä puuroa, päivälliseksi saattaa olla yksi nakki ja kaksi perunaa vanhusta kohden. Asukkaiden riittävää proteiininsaantia ei ole selvitetty. Virkistystoimintaa, ulkoilua ja omahoitaja-aikaa ei ole ollenkaan.”

Avi teki itse tarkastuksen Pihlajalinnan yksikköön lokakuussa. Avin mukaan työntekijä kertoi tarkastajille, että ”kesäkuun lopusta asti henkilöstömitoitus ei ole ollut riittävä ja siitä viety tietoa myös organisaation johdolle”.

”Kesän aikana useampi työntekijä on jäänyt sairauslomalle tai irtisanoutunut. Useampi sijainen on lopettanut työn kesken. Kesäkuun lopusta asti on ollut vaikea saada työvuorolistoja täyteen ja vastuuhenkilö myöntää, että osassa vuoroista on ollut kouluttamatonta henkilöstöä ja iltavuoroissa on saattanut olla vain kaksi työntekijää.”

Avi huomasi puutteita myös lääkehuollossa, kuten lääkkeiden säilyttämisessä. Vastuussa ollut työntekijä ei esimerkiksi osannut kertoa, mitä lääkkeille tehdään sen jälkeen, kun ne on toimitettu apteekista.

”Vastuuhenkilö kertoi, että hän on kertonut vastaavalle sairaanhoitajalle, että lääkehoito pitäisi laittaa kuntoon. Vastuuhenkilö kertoi, että insuliinihoitoon on osallistunut henkilöitä ilman lupaa insuliininhoitoon. Vastuuhenkilö myönsi, että yksikössä on myös asiakkaiden vanhentuneita lääkkeitä. Dosetteja löytyi pöydältä. Lääkehoidon prosessi näyttäytyi hyvin sekavana.”

Avin tarkastuksen mukaan lääkkeiden kulutuskorteissa oli virheitä lääkkeiden määrissä.

”Henkilöstö kertoi, että asiakkaat sylkevät lääkkeitä ja heitä ei ole ohjeistettu, miten toimitaan sen jälkeen. Henkilöstölle oli epäselvää, mihin laitetaan poistuvat lääkkeet. Henkilöstö kertoi, että he eivät laske poistuvia lääkkeitä ja niitä pidettiin esimerkiksi alakerran lääkekärryssä. Aluehallintovirasto pyysi nähdä lääkepoikkeamat. Vastuuhenkilö ja henkilöstö kertoi, että poikkeamia ei tehdä systemaattisesti ja lääkehoito on hyvin sekavaa.”

Tarkastuksen mukaan työntekijät kertoivat, että lääkkeitä tuodaan vääriä määriä tai sitten ei osata antaa kaikkia lääkkeitä oikein, koska ei ole tarvittavia tietoja.

Avin mukaan lääkepoikkeamissa oli kaksi tilannetta, jossa asukkaalle oli unohdettu vaihtaa kipulaastari ja tilanne oli huomattu vasta joitakin päiviä myöhemmin.

”Näin ollen asukas oli todennäköisesti joutunut kärsimään kovista kivuista useita päiviä.”

Avin tarkastuksella selvitettiin myös viranomaisille tullutta ilmoitusta siitä, että yksi asukas oli kuollut. Kun Avi pyysi kuolleen henkilön tiedot, vastuuhenkilö tulosti kirjauksia, joista oli poistanut osan tiedoista.

”Kaikki kirjaukset saatiin vasta kun aluehallintovirasto totesi, että saaduista kirjauksista puuttuu osa. Kirjaukset ovat epäselviä sen suhteen, ettei niiden perusteella voi kertoa, missä tilanteessa asiakkaan kaatuminen on tapahtunut tai miten paljon yksikössä on tarjottu tukea asiakkaalle kyseisen viikon aikana”, Avi toteaa päätöksessään.

”Vastuuhenkilö toi valvontakäynnin aikana aluehallintoviraston tietoon, että asiakkaiden päivittäiskirjaaminen on puutteellista samoin kuin hoito- ja palvelusuunnitelmien toteuttaminen. Vastuuhenkilö kertoi, että kaikki asiakirjat pitää päivittää tai katsoa uudelleen.”

Avi ei tarkastuksella pyytänyt nähtäväkseen Pihlajalinnan yksikön omavalvontasuunnitelmaa, lääkehoitosuunnitelmaa, hoito- tai palvelusuunnitelmia tai asiakkaiden päivittäisiä kirjauksia.

”Valvontakäynnin aikana aluehallintoviraston tietoon tuli niin paljon epäkohtia, että niiden perusteella voi arvioida, että yksikkökohtainen omavalvonta ja riskien ennakollinen arviointi on pettänyt, samoin lääkehoitosuunnitelma”, Avi toteaa tarkastusraportissaan.

Tarkastuskäynnillä selvisi Avin mukaan myös, että työvuoroissa ei ole riittävästi päteviä työntekijöitä. Töissä oli esimerkiksi alkuvaiheen opiskelijoita. Yhtenä päivänä pätevää henkilökuntaa oli niin vähän, että vain yksi henkilö oli henkilöstömitoitukseen laskettava.

”Lauantai-iltaan oli merkitty työvuorolistaan henkilöitä, joista yhtäkään ei voitu laskea mitoitukseen eli yhdelläkään työvuoroon merkitystä ei ollut sosiaali- ja terveysalan perustutkintoa”, tarkastusraportissa todetaan.

”Tarkastuksen aikana selvisi, että yötyöntekijöitä on vain yksi, vaikka asukkaita on kahdessa kerroksessa ja osa heistä on kahden autettavia ja paljon apua tarvitsevia. Tarkastuksen aikana selvisi myös, että vastuuhenkilö ei selviä työtehtävistään.”

Avi pyysi Pihlajalinnalta selvityksen siitä, mihin välittömiin toimenpiteisiin se ryhtyy potilasturvallisuuden varmistamiseksi. Avi piti potilasturvallisuuden vaarantumista niin vakavana, että se vaati vastausta seuraavaan aamuun mennessä.

Jatkoselvittelyissä kävi ilmi muun muassa epäily siitä, että yksikössä on tapahtunut lääkevarkauksia.

Marraskuussa Avi teki uuden ennalta ilmoittamattoman tarkastuksen.

”Tarkastuskäynnin 7.11.2019 aikana todettiin, että yksi asiakas huusi huoneessaan ruokaa, nälkää ja wc-apua, yksi asiakas vaelteli yksikössä käyden myös toisten asiakkaiden huoneiden ovilla ja yksi asiakas teki hoitajan puhelimeen hälytyksen”, raportissa todetaan.

”Aluehallintoviraston käsityksen mukaan työvuorossa olevien hoitajien reagointi näihin asiakastilanteisiin oli verrattain hidasta ja puutteellista ja vasta aluehallintoviraston todettua tilanteissa, että työntekijät voivat mennä hoitotehtäviin, lähtivät hoitajat asiakkaiden luokse antaen yhdelle asiakkaalle ruokaa ja auttaen yhtä asiakasta asentomuutoksessa.”

Pihlajalinna myönsi tarkastuksen jälkeen omavalvonsa pettäneen, sekä lääkehoidon puutteet.

Johtopäätöksenään Avi toteaa, että Pihlajalinnan yksikön toiminta ei vastaa sille myönnettyä lupaa ja asiakasturvallisuus vaarantuu siellä vakavasti.

Avin mukaan Pihlajalinna on antanut sille myös virheellistä tietoa muun muassa vartijoiden käytöstä hoivatyössä.

”6.11.2019 laatujohtaja kertoi, ettei tiedä minkälaisia ohjeita on vartijoiden tehtävistä annettu. Laatujohtaja kielsi vielä 7.11.2019, että vartijat olisivat tehneet hoivatyötä muuta kuin yhtenä yönä. Kuitenkin tarkastuskäynnillä samana iltana selvisi, että laatujohtaja oli antanut 31.10.2019 hoitotyöntekijöille ohjeen, että vartijaa saa kutsua kääntämisiin ja nostamisiin ja hoitohenkilökunta kertoi, että vartijoiden käyttö hoivatyössä on säännönmukaista.”

Avin mukaan yksikön lääkehuolto oli mennyt vain entistä huonompaan suuntaan, vaikka sekä Pihlajalinna että Sastamalan kaupunki olivat vakuuttaneet ongelmien olleen korjattu. Edes lääkehuoneen ovea ei saatu pidettyä kiinni, ”vaikka kyse on hyvin yksinkertaisesta asiasta”.

Ongelmien seurauksena Avi päätti keskeyttää yksikön toiminnan osittain.
Ota kaikki irti Hesarista
HS Digillä saat kaikki Hesarin digisisällöt käyttöösi

Kommentit

Kommentit

    Ei vielä kommentteja. Kirjoita ensimmäinen.

    Ei vielä nimellä kirjoitettuja kommentteja. Kirjoita ensimmäinen.

    Näytä lisää
    Luetuimmat
    • Juuri nyt
    • Päivä
    • Viikko
    1. 1

      HS:n erikoisartikkeli vie Intian kaasu­kammioon: ”Hiljainen tappaja” uhkaa koko ihmis­kuntaa, ja Delhissä ongelma on äärimmäinen

      Tilaajille
    2. 2

      Aleksi Aho kertoo, miten lento­kapteenin työstä hävisi glamour – HS seurasi, mitä lento­koneen ohjaamossa todella tapahtuu

      Tilaajille
    3. 3

      Yhdysvaltojen suurlähettiläs Robert Pence tekee Helsingissä väitös­kirjaa Danten Jumalaisesta näytelmästä – suomalaisen rajavartijan sivistystaso mykistytti

      Tilaajille
    4. 4

      Mistä Sauli Niinistö tykkää Twitterissä? HS kävi läpi tasavallan presidentin some-käyttöä ja sai puhelun Mäntyniemestä

      Tilaajille
    5. 5

      IMF:n pääjohtaja: Maailmassa jylläävät nyt samat ilmiöt, jotka johtivat vuoden 1929 pörssiromahdukseen

    6. 6

      Nuorten käytöksessä on tapahtunut muutos, ja se enteilee alkoholin kulutuksen laskua kaikkialla maailmassa

      Tilaajille
    7. 7

      Vantaa yrittää saada golfkenttää haltuunsa käräjäoikeuden kautta, yrittäjät varautuvat hakemaan miljoonakorvauksia

    8. 8

      Kuningatar Elisabet: Harry ja Meghan menettävät kuninkaalliset tittelinsä eivätkä saa enää rahaa julkisista varoista

    9. 9

      Länsimaalaiset ovat yhä kovassa huudossa Thaimaassa, ja netissä seuraa etsivät tavalliset ihmiset varsin tavanomaisin keinoin: ”Baarityttöily on vähentynyt”

    10. 10

      Donald Trumpin hallinto laittoi Michelle Obaman laatimat kouluruoka­suositukset uusiksi

    11. Näytä lisää
    1. 1

      Donald Trumpin hallinto laittoi Michelle Obaman laatimat kouluruoka­suositukset uusiksi

    2. 2

      Poikkeuksellinen tarjous Helsingissä: Tuhannella eurolla kuussa pääsee asumaan kartanoon, ja vuokraisäntä ei välitä edes luottotiedoista – ”Ihan yks hailee”

    3. 3

      HS:n erikoisartikkeli vie Intian kaasu­kammioon: ”Hiljainen tappaja” uhkaa koko ihmis­kuntaa, ja Delhissä ongelma on äärimmäinen

      Tilaajille
    4. 4

      Tamperelaisen taloyhtiön havainnekuvat lipsahtivat someen ja monet riemastuivat – kuvapari näyttää, kuinka 1970-luvun elementti­kerrostalon voisi korvata

    5. 5

      Suomalaiset eivät osaa huolehtia terveydestään, ja miehet ovat pahin murhekryyni – jos haaveilet pitkästä terveellisestä elämästä, muista nämä asiat

      Tilaajille
    6. 6

      Kuningatar Elisabet: Harry ja Meghan menettävät kuninkaalliset tittelinsä eivätkä saa enää rahaa julkisista varoista

    7. 7

      Ville Liikanen käveli katua Punavuoressa, kun 100-asteinen vesi yhtäkkiä poltti jalat nilkoista alaspäin: ”Kun olisi tajunnut hypätä vaikka auton päälle”

    8. 8

      IMF:n pääjohtaja: Maailmassa jylläävät nyt samat ilmiöt, jotka johtivat vuoden 1929 pörssiromahdukseen

    9. 9

      Moni suomalaismies etsii rakkautta Thaimaasta, ja nyt Thaimaan suositut naistubettajat kertovat, miten napataan hyvä länsimaalainen mies

      Tilaajille
    10. 10

      Isis-taistelijan vaimo tuotiin viime yönä lapsineen Norjaan, ja nyt tapaus uhkaa hajottaa maan hallituksen

    11. Näytä lisää
    1. 1

      Hahmotamme värejä eri tavoin, ja osa ihmisistä voi olla supernäkijöitä – Testaa ja vertaa, näetkö värit samoin kuin muut ihmiset

      Tilaajille
    2. 2

      Unohda ohje viidestä ateriasta päivässä – näin kannattaa syödä, jos haluaa pysyä mahdollisimman virkeänä

      Tilaajille
    3. 3

      Töölöön valmistui pari vuotta sitten 30 000 neliön pysäköinti­luolasto, mutta nyt se seisoo tyhjänä

    4. 4

      Lapsisotilas Rajkumar Sabanadesan sai Suomesta turva­paikan, perusti perheen ja eteni urallaan – ja nyt hänellä on teräviä havaintoja suomalaisista

      Tilaajille
    5. 5

      Katin mies ei tiedä, mitä kouluja heidän lapsensa käyvät – Tyhjän liiton ainoa liima on raha

      Tilaajille
    6. 6

      Laiskuutta ei ole olemassakaan, sanoo amerikkalaisprofessori – Suomalaispsykologi on samaa mieltä ja listaa todelliset syyt laiskuuden takana

      Tilaajille
    7. 7

      Lentoemännän peukkumerkki bussinkuljettajalle johti yli kolmen metrin pudotukseen – näin Helsinki-Vantaan onnettomuus tapahtui

    8. 8

      Poikkeuksellinen tarjous Helsingissä: Tuhannella eurolla kuussa pääsee asumaan kartanoon, ja vuokraisäntä ei välitä edes luottotiedoista – ”Ihan yks hailee”

    9. 9

      Donald Trumpin hallinto laittoi Michelle Obaman laatimat kouluruoka­suositukset uusiksi

    10. 10

      Tietynlainen treeni saa energiankulutuksen roihuamaan jopa päiviksi – Tästä on kyse jälkipoltoksi kutsutussa ilmiössä

      Tilaajille
    11. Näytä lisää